胆管狭窄放支架很受罪吗

胃肠道、胆系、气管支气管狭窄是临床上常见的病症，既往需要手术治疗或根本无法治疗，近年，随着腔内介入治疗的不断发展，采用球囊扩张或放置支架等介入治疗手段使部分疾病可得到临床治愈。

（一）胃肠道狭窄

【适应证】 手术后吻合口狭窄，功能性狭窄（贲门失弛缓症、弥漫性食管痉挛等），化学性灼伤性狭窄，先天性狭窄，炎性狭窄，放疗后的瘢痕性狭窄，良性外压性狭窄，外伤或物理损伤性狭窄。食管癌梗阻和食管癌并发气管瘘可用带膜支架进行治疗。

【禁忌证】 食管灼伤后2周内，上胃肠道吻合术后1个月内发生吻合口狭窄，吻合口肿瘤复发，食管严重的静脉曲张，严重出凝血障碍，严重心肺功能衰竭和恶病质。

【操作技术】

1.球囊扩张术 透视下将导管、导丝一并送入食管，操纵导丝使之通过狭窄部，沿导丝将球囊导管送至狭窄处，向球囊注入稀释造影剂膨胀球囊，当患者出现Ⅱ～Ⅲ度疼痛反应时停止注射，保持压力5～10min后抽瘪球囊。重复扩张2～3次即可。

2.支架置入术 导丝通过狭窄段，可先行狭窄段球囊预扩张或直接将装有支架的释放器沿导丝送至狭窄部位，准确定位后释放支架。在选择支架时，要注意直径和张力平衡，长度要超过狭窄段两端各10mm。支架放置后即刻进行造影并摄片，观察胃肠道开通情况。

【疗效】 球囊扩张对于食管灼伤后狭窄、食管蹼以及其他先天性狭窄，上胃肠道吻合口狭窄均有良好疗效，有效率约90%。对于恶性肿瘤带膜支架的治疗，一般在3～5d后症状缓解，可以进食。再狭窄的发生与肿瘤治疗有关。

【并发症】 球囊成形术或支架置入后，可出现局部黏膜出血、水肿，几天后可缓解。严重的并发症有胃肠道破裂穿孔，是由于球囊直径选择不合适所致，发生率在0.9%～5%，小的穿孔不需处理，大的穿孔可以采用带膜金属内支架堵塞穿孔或手术治疗。支架移位或滑脱常发生于术后1个月之内，多为带膜支架，滑脱后视情况可取出支架或重新放置支架。

（二）胆管狭窄

炎症、手术、创伤以及先天性原因均可导致良性胆管狭窄，并引起梗阻性黄疸，一般采用球囊扩张治疗，不主张放置支架。肝门部胆管癌常常由于侵袭左右肝管而不能手术，可采用支架内引流进行治疗。

1.良性胆管狭窄 先行经皮肝穿刺胆管造影，明确胆管狭窄的部位、范围及程度。导入导丝通过狭窄段，扩张穿刺通道后沿导丝送入球囊导管。将球囊置于狭窄段，用稀释的对比剂充胀球囊，以扩张狭窄段。扩张结束后经穿刺通道放一外引流管，引流数日，待梗阻性黄疸缓解后，即可拔除引流管。

2.恶性胆管狭窄 先行经皮胆管造影，在导丝引导下先用球囊导管扩张狭窄部，再沿导丝导入金属内支架至狭窄部，定位准确后释出支架。支架植入后再次造影，了解梗阻改善情况（图15-8），支架展开不完全时可用球囊扩张支架或植入另一枚支架。

图15-8　胆总管狭窄支架治疗

A.治疗前；B.治疗后
（引自：Han YM，Jin GY，Lee SO，et al .Flared polyurethane-covered self-expandable nitinol stent for malignant biliary obstruction.J Vasc Interv Radiol，2003，14：1291）

（三）气管、支气管狭窄的支架治疗

【适应证】 所有导致气道狭窄或软化的疾病失去手术机会时，均适用于支架治疗。

【操作技术】 气管插管后在X线下插入导丝，聚四氟乙烯鞘到达预定位置后，一手控制推进器，使支架保持在理想位置上，同时另一手逐渐将鞘后撤，使支架逐渐释放。支架留置后第1个月内每2周摄片复查1次，然后3个月时再摄片复查1次。

【疗效】 支架置入后2周内，主观症状可得到持续改善，血氧分压升高，二氧化碳分压下降，肺功能检查有不同程度改善，核素检查肺血流灌注亦明显增加，这与支架直径持续扩大相吻合。X线片观察支架扩张程度，可见支架在置入后1个月内扩至最大。