急性化脓性阑尾炎伴穿孔

第一节　急性阑尾炎

急性阑尾炎(acute appendicitis)是外科常见病,也是最多见的急腹症。目前,由于外科技术、麻醉、抗生素的应用及护理等方面的进步,绝大多数病人能够早期就医,早期确诊,早期手术,收到良好的治疗效果。然而,临床医生仍时常在本病的诊断或手术处理中遇到困难,因此强调认真对待每一个具体的病例,不可忽视。

一、病因

阑尾腔梗阻后并发感染是急性、阑尾炎的基本病因。

(一)阑尾管腔梗阻 是急性阑尾炎发生的主要原因。因阑尾为一盲管,管腔细窄,开口狭小,系膜短使阑尾卷曲呈弧形等本身的解剖学特点；胃肠功能紊乱时,可以反射性地引起管腔肌肉痉挛；慢性炎症可使管壁纤维化,管腔变小；管壁黏膜下层淋巴组织肿大致管腔狭窄等,均使阑尾管腔易于被食物残渣粪石、异物、寄生虫、肿瘤等阻塞。梗阻使黏膜上皮细胞分泌的液体积聚,腔内压力增高,导致静脉回流受阻,局部缺血和坏死,细菌繁殖,从而引发炎症。

(二)细菌侵入 致病菌通常为肠道内的各种革兰阴性杆菌或厌氧菌。当阑尾发生梗阻及炎症后,黏膜溃疡,上皮损害,腔内细菌繁殖生长,侵入阑尾肌层引起急性炎症。此外,细菌还可经血液循环或周围组织侵入阑尾。

急性阑尾炎根据病理解剖可分为急性单纯性阑尾炎、急性化脓性阑尾炎、急性坏疽性阑尾炎三型。急性坏疽性阑尾炎因阑尾壁坏死很容易穿孔破裂,并引起腹膜炎,如处理不及时,病死率较高；若病变发展缓慢,被大网膜、肠管、肠系膜粘连包裹,则形成阑尾脓肿。

二、病理

根据急性阑尾炎发病过程的病理解剖学变化,可分为3种病理类型。

(一)急性单纯性阑尾炎 病变早期,阑尾管腔出现梗阻,轻度肿胀,浆膜充血并失去光泽,并附有少量纤维素性渗出物,阑尾腔内亦有少量渗液,且黏膜表面有小溃疡和出血点。

(二)急性蜂窝组织炎性阑尾炎 此时炎症加重,阑尾肿胀明显,有纤维素脓性渗出物附着。阑尾黏膜的溃疡和坏死逐渐加重,管壁有小脓肿形成,腔内充满积脓。阑尾周围的腹腔内有稀薄脓液出现,细菌培养多为阳性。

(三)坏疽及穿孔性阑尾炎 阑尾炎同时伴有阑尾血运障碍,阑尾管壁全层坏死,坏死部分呈暗紫色或黑色,腔内充溢黑褐色或紫红色脓液,如管腔梗阻又合并管壁坏死时,大部分病例可发生穿孔,穿孔部位多在阑尾根部和近端。如阑尾与周围组织发生粘连,周围肠管蠕动减弱,使炎症局限于右下腹,极易形成阑尾周围脓肿。穿孔后脓性渗出液继续扩散,则可引起急性弥漫性腹膜炎。

急性阑尾炎的转归有以下几种：

(一)急性单纯性阑尾炎 炎症消退后,可不留解剖学上的改变。但化脓性阑尾炎经药物治疗后,虽炎症消退,亦可出现管腔狭窄,管壁增厚,阑尾粘连扭曲,易复发炎症。

(二)炎症局限化 化脓、坏疽及穿孔性阑尾炎发生后,阑尾被周围组织粘连包裹,炎症局限化；如脓液较多可形成阑尾周围脓肿,脓液不多可被吸收。

(三)炎症扩散 阑尾炎症严重,又未予切除和其他治疗,可使炎症扩散,发展为弥漫性腹膜炎、门静脉炎、感染性休克等。

三、临床表现

(一)症状

1.腹痛 典型的腹痛发作始于上腹,逐渐移向脐部,数小时(6～8小时)后转移并局限在右下腹。此过程的时间长短取决于病变发展的程度和阑尾位置。约70%～80%的病人具有这种典型的转移性腹痛的特点。部分病例发病开始即出现右下腹痛。腹痛呈持续性。不同类型的阑尾炎其腹痛也有差异,如单纯性阑尾炎表现为轻度隐痛；化脓性阑尾炎呈阵发性胀痛和剧痛；坏疽性阑尾炎呈持续性剧烈腹痛；穿孔性阑尾炎因阑尾腔压力骤减,腹痛可暂时减轻,但出现腹膜炎后,腹痛又会持续加剧。

不同位置的阑尾炎,其腹痛部位也有区别,如盲肠后位阑尾炎疼痛在侧腰部,盆位阑尾炎腹痛在耻骨上区,肝下区阑尾炎可引起右上腹痛,极少数左下腹部阑尾炎呈左下腹痛。

2.胃肠道症状 发病早期可能有厌食,也可为首发症状。恶心、呕吐也可发生,但程度较轻。有的病例可能发生腹泻。盆腔位阑尾炎,炎症刺激直肠和膀胱,引起排便时里急后重的症状。弥漫性腹膜炎时可致麻痹性肠梗阻,腹胀、排气排便减少。

3.全身症状 早期乏力。炎症重时出现中毒症状,心率增快,发热,达38℃左右。阑尾穿孔时体温会更高,达39℃或40℃。如发生门静脉炎时可出现寒战,高热和轻度黄疸。

(二)体征

1.右下腹压痛 是急性阑尾炎常见的重要体征。压痛点通常在麦氏点或兰兹氏点,可随阑尾位置变异而改变,但压痛点始终在一个固定的位置上。当炎症扩散至阑尾以外时,压痛范围也随之扩大,但仍以阑尾部位压痛最为明显。

2.腹膜刺激征象 腹肌紧张、反跳痛和肠鸣音减弱或消失等,是腹膜壁层受到炎性刺激后所出现的一种防御性反应,常提示阑尾炎已发展到化脓、坏疽或穿孔的阶段。

3.其他可协助诊断的体征

(1)腰大肌试验：患者取左侧卧位,右下肢向后过伸,引起右下腹痛者为阳性,说明阑尾较深或在盲肠后位靠近腰大肌处。

(2)结肠逆行充气试验：一手按压左下腹,另一手逆行挤压结肠,而出现右下腹疼痛,为本试验阳性,可提示阑尾炎症存在。

(3)闭孔内肌试验：病人平卧,将右髋和右膝屈曲90°,并内旋髋关节时,如引起腹痛加剧,称本试验阳性,提示阑尾位置较低。

(4)直肠指检：阑尾位于盆腔或炎症已波及盆腔时,直肠右前方有触痛。如发生盆腔脓肿时,可触及痛性肿块。

四、实验室及其他检查

(一)实验室检查 血常规化验大多数病人白细胞计数可升高到(10～20)×10⁹/L甚至以上,中性粒细胞比例常超过80%～90%,可发生核左移。也有部分病人白细胞无明显升高,多见于单纯性阑尾炎或老年病人。尿检查一般无阳性发现,如尿中出现少量红细胞,说明炎性阑尾与输尿管或膀胱相靠近。血清淀粉酶及脂肪酶测定以除外胰腺炎；β－HCG测定以除外异位妊娠所致的腹痛。

(二)影像学检查 ①站立位腹部平片可见盲肠及回肠奉端扩张、积气或液气平,右侧腰大肌影模糊,有时也可以看到腹腔游离气体出现,但量一般不会很多,偶可见钙化的粪石和异物影,可帮助诊断。②诊断特别困难时可作CT检查,可以发现阑尾增粗及其周围的脂肪垂肿胀,见于90%左右的急性阑尾炎病人。B超有时也可以发现肿大的阑尾或脓肿,但可靠性低于CT。随着腔镜技术的成熟与普及,临床上应用腹腔镜或后穹隆镜检查诊断急性阑尾炎者在逐渐增多,确诊后可同时作阑尾切除术。

五、诊断

典型的转移性右下腹痛病史和右下腹部固定压痛是诊断急性阑尾炎的主要依据。但如阑尾解剖位置有变异,则诊断较为困难。诊断时应注意转移性右下腹痛是需要经过一定时间,而不是立即转移到右下腹部。另外结合体温、实验室检查,多数急性阑尾炎病人血常规中白细胞总数及中性粒细胞增高,一般不难作出正确诊断。

六、鉴别诊断

(一)肺炎、胸膜炎 右下肺炎和膈胸膜炎可引起右下腹牵涉性痛,甚至有触痛和腹肌紧张,小儿患者更易混淆。但肺炎和胸膜炎发病均较急骤,常突然寒战、高热,伴咳嗽、胸痛、呼吸困难；胸部听诊可有摩擦音、罗音、呼吸音减弱等阳性体征；胸部X线检查有助于诊断。

(二)急性胃肠炎 早期可有呕吐、腹泻、腹痛和腹部压痛等表现,与急性阑尾炎相似,但急性胃肠炎多有饮食不洁或受凉史,呕吐及腹泻较突出,且发生于腹痛之前；腹部压痛不固定,无腹肌紧张；大便化验可查到大量红、白细胞。

(三)局限性肠炎 又称克郎氏病,急性发作时期,有右下腹痛、触痛、发热、白细胞计数增高等,与急性阑尾炎相似。因其病变为慢性进行性非特异性炎症,故患者可能有多次腹痛发作史,常合并有低热、腹泻,全身情况衰弱；腹痛为阵发性绞痛,没有转移；腹肌紧张和压痛广泛而不局限于右下腹,触痛部位常随体位改变而变更,有时可扪及索状肿块。

(四)急性肠系膜淋巴结炎 多见于儿童,常在上呼吸道感染后发病,腹痛前或腹痛后可有高热,呕吐很少见；腹痛开始即位于右下腹,常沿肠系膜方向有压痛,腹肌紧张不明显,有时可触及肿大的肠系膜淋巴结。急性炎症若仅累及回盲部单个淋巴结,触痛局限于右下腹,临床很难与阑尾炎鉴别。

(五)右侧输卵管妊娠破裂 有停经史,腹痛发生前可有阴道不规则流血史,腹痛突发,且较剧烈,常伴面色苍白、血压下降等休克表现；腹肌紧张度轻,有移动性浊音；妇科检查发现阴道内有血液,宫颈剧痛,一侧附件肿大,腹腔或后穹隆穿刺有不凝固的血液。

(六)右侧卵巢囊肿蒂扭转 可有下腹肿块史,腹痛发生突然,为持续性,较急性阑尾炎剧烈；妇科检查可发现囊性肿块,并有触痛。

(七)急性输卵管炎 腹痛开始即在下腹部,位置较阑尾炎低,多为双侧性,早期即可出现高热,并有白带增多史；阴道检查白带增多、子宫举痛。

(八)卵巢滤泡破裂 常见于未婚青年女性,因腹腔内出血,尤其是右侧,可刺激腹膜引起右下腹痛,有时不易与急性阑尾炎鉴别。但卵巢滤泡破裂,通常发生于月经来潮后两周间,腹痛多突然发生,开始即在下腹部,初始较剧烈,随后减轻,腹部压痛轻微。体温及白细胞升高均不明显,可有阴道少量出血。

(九)右侧输卵管结石 腹痛突发,为阵发性剧烈绞痛,并向会阴部放射,腹部压痛和肌紧张均较轻,与腹痛的剧烈程度不相称；腰部叩击痛明显,小便有多量红细胞,X线检查常可见结石阴影。

(十)胃、十二指肠溃疡急性穿孔 胃、十二指溃疡急性穿孔后,胃肠内容物沿右结肠旁沟流到右下腹时,可出现右下腹局限性压痛、肌紧张及反跳痛,易与阑尾炎混淆。但患者始终以上腹部压痛为明显,且多有溃疡病史,穿孔前常有溃疡症状发作,穿孔后腹痛剧烈,肝浊音界缩小或消失,X线检查可见膈下游离气体。

(十一)其他 急性阑尾炎还应与美克耳(Meckel)憩室炎、急性髂窝淋巴结炎、急性胆囊炎等相鉴别。

七、治疗

(一)非手术治疗 适应证：①急性单纯性阑尾炎；②轻型化脓性阑尾炎；③阑尾周围脓肿,肿块不超过右下象限,全身中毒症状较轻者。

1.休息 急性阑尾炎非手术治疗应贯彻内动外静原则,卧床休息。内动是指通里攻下。有腹膜炎病人应采取半卧位,以利于脓液聚集盆腔。

2.饮食 一般病人不禁食,以给流质或半流质为宜。如有弥漫性腹膜炎、麻痹性肠梗阻则应禁食,并持续胃肠减压,吸除胃肠道积液积气,减轻腹胀和经胃肠减压管注入中药。

3.抗生素 根据病情选用广谱抗生素,如头孢哌酮、头孢曲松；或用甲硝挫加头孢拉定加一种氨基糖甙类抗生素,如庆大霉素。必要时根据腹水或血培养和药敏结果调整用药。

(二)手术治疗 原则上急性阑尾炎一经确诊,应尽早作阑尾切除术。因早期手术既安全、简单,又可减少近期或远期并发症的发生。如阑尾发炎化脓坏疽或穿孔后再手术,操作困难且术后并发症显著增加。术前、术后应用有效抗生素予以抗感染治疗。应该强调,忽略了阑尾的梗阻病因,单纯应用抗生素,治疗以避免手术是不适宜的。

1.术式选择

(1)未穿孔急性阑尾炎,行单纯阑尾切除术。

(2)急性阑尾炎穿孔引起的腹膜炎,根据术中发现,酌情处理。原则上应尽量切除化脓或坏疽的阑尾,清除腹腔感染,若脓液比较局限,可不冲洗腹腔,以免感染扩散。若有下列情况之一者,应考虑放置引流：①阑尾坏死严重波及盲肠壁,阑尾残端有可能部分崩裂；②阑尾周围炎症充血严重,强行分离粘连而游离出阑尾者,术后创面有可能渗血。

(3)阑尾脓肿有逐渐扩展趋势,体温升高伴有中毒症状或已导致弥漫性腹膜炎,此时,若阑尾根部炎症水肿尚轻,应尽量切除阑尾；若阑尾已自截,应尽量将阑尾组织取出,单纯缝合盲肠壁,以闭合阑尾残株口；若阑尾根部及盲肠有坏死,强行切除阑尾有可能招致盲肠瘘,可暂不切除阑尾,先放置腹腔引流,待炎症消退后(3～6个月)再行二期阑尾切除术。

2.阑尾切除术要点

(1)常规术式：手术要点如下：

1)麻醉：一般采用硬脊膜外麻醉或腰麻。

2)切口：诊断明确的急性阑尾炎宜选择右下腹部斜切口(McBurney’s切口),此切口对血管神经损伤小,顺腹壁三层肌肉(或筋膜)纤维方向撑开,不切断肌纤维,术后切口愈合牢固,不易产生切口疝。且切口最接近阑尾部位,不便于探查腹内其他脏器病变。对诊断不明确属探查性手术或估计阑尾病变严重(粘连、异位阑尾炎),宜选用右下腹腹直肌旁切口。

3)阑尾的寻找：腹膜切开后应用温盐水纱布垫将小肠推向内上方,先找到盲肠,再沿结肠带向盲肠盲端追踪,即可找到阑尾。如盲肠异位(肝下或左下腹部),此时应先找到回肠末端,从回盲部再向盲肠端寻找。如找到盲肠仍不见阑尾,此时应想到阑尾可能在盲肠后,术者应沿盲肠外侧将后腹膜剪开,将盲肠向内侧翻即可暴露出阑尾。

4)游离阑尾：用血管钳在阑尾系膜根郁无血管区穿过并稍撑开,用两把血管钳夹住阑尾系膜,在两钳间将其切断,近端侧用中号丝线结扎后,再在此结扎线远端加贯穿缝扎,以防结扎线滑脱出血。如此处理直至阑尾完全游离。

5)阑尾残端处理：在距盲肠壁0.5 cm处的阑尾根都用血管钳适度钳夹后,用粗丝线结扎,在结扎线远端切除阑尾,标本应剖视并送病检,切忌随意丢弃。残端以石炭酸、酒精等渗盐水依序拭擦后,将预作在阑尾根部的浆肌层荷包缝合线收紧,将残端埋入盲肠壁内,避免缝合过大致盲肠壁内形成死腔,或过紧致盲肠壁撕裂。术毕常规检查术野无活动性出血,清点器械、敷料对数后,分层关腹。

6)阑尾的逆行切除术：阑尾在盲肠后并粘连固定,或阑尾炎性粘连致密、系膜肥厚而短,无法顺行切除阑尾时,可先在阑尾根部切断阑尾,处理好残端,然后分段切断,结扎阑尾系膜,直至将整个阑尾游离切除。

(2)腹腔镜阑尾切除术

1)适应证：①急性单纯性阑尾炎；②未穿孔的急性阑尾炎；③慢性阑尾炎。

2)手术方法：采用静脉全麻。病人取头低足高10°～20°,略向左侧卧位。做气腹,腹内压应在整个术中维持2kPa,低于1.33kPa便难于暴露,过高则可致术后肩背痛和影响心肺功能。腹壁戳孔部位：①脐上缘做1.1 cm戳孔,供置入腹腔镜；②在脐与耻骨连线中点左腹直肌外侧缘做1.1 cm切口,置入电钩、钳等器械；③右下腹髂前下嵴平面做0.5cm切口；④在脐右侧与锁骨中线交点处做0.5cm切口。③、④处供置入无损伤抓钳。在③处鞘管用无损伤抓钳进行腹腔探查,确定阑尾病变程度。若未发现其他病变后,抓起阑尾尖端系膜,④处鞘管用无损伤抓钳提取回盲部,将阑尾提起展开。经④处管插入钛夹钳,或用丝线结辛凋尾系膜并剪断。阑尾较细者,可在阑尾根部对向施钛夹,较粗者用丝线结扎。切断阑尾,用抓钳自②处鞘取出阑尾,残端用碘酊棉球消毒,残端不包埋,吸出积液积脓后,解除气腹。腹壁创口用创可贴粘合。

3)腹腔镜阑尾切除术的评价：①损伤小,术后恢复快；②术野清晰,操作方便,不受病人肥胖腹壁厚等因素影响；③阑尾经穿刺鞘取出,不与创口接触,无切口感染之虞；④腹壁瘢痕小。腹腔镜阑尾切除术前应向病人说明,手术不成功需剖腹的可能；⑤鉴于腹腔镜成套设备,价格较贵,操作技术要求较高,目前以在城市大医院开展为宜。

八、并发症

(一)急性阑尾炎的并发症

1.穿孔 穿孔伴有更剧烈的疼痛和高热。急性阑尾炎在起初12小时内穿孔是不常见的。穿孔的结果可以从小脓肿到弥漫性腹膜炎不等,而它们可不改变阑尾炎的症状及体征。

2.腹膜炎 重症化脓性、坏疽性和早期穿孔性阑尾炎常合并局限性腹膜炎,临床表现为剧烈腹痛,体温及血象均明显升高,有明显的腹膜刺激征,仅限于右下腹,无扩散趋势,此为局限性腹膜炎；腹痛自右下腹扩散至全腹,腹膜刺激征逐渐向全腹扩散,伴高热、腹胀、恶心、呕吐、便秘或腹泻,可出现中毒性休克。此为弥慢性腹膜炎。

3.腹腔脓肿 有明确阑尾炎病史,并于右下腹可及压痛包块为阑尾周围脓肿。但也可在腹腔其他部位形成脓肿,常见部位有盆腔、膈下和肠间隙等处。临床表现有麻痹性肠梗阻的腹胀症状、腹膜刺激征象、压痛性包块和全身感染中毒症状等。B型超声检查可明确诊断。一经确诊即应及时手术切开引流。

4.内、外瘘形成 阑尾周围脓肿如未及时引流,部分病人可出现脓肿向小肠或大肠内穿破,同时可向膀胱、阴道或腹壁穿破,形成各种内外瘘,脓液可经瘘管排出。X线钡剂检查可明确了解瘘管的走行和范围,以便于选择扩大引流范围或切除瘘管的治疗方法。

5.门静脉炎 急性阑尾炎时因治疗延误发展为细菌性肝脓肿,临床表现有肝肿大和压痛、黄疸、畏寒、高热等。如病情加重会产生感染性休克和败血症,愈后严重。

(二)阑尾切除术的并发症 阑尾手术后是否发生并发症,与阑尾病变程度(如化脓、坏疽或穿孔等)以及手术操作有关。常见的有以下几种：

1.切口感染 多因为手术时污染、伤口内血肿或穿孔性阑尾炎切口处理失当所致。感染多发生于皮下或肌肉下腹膜外层。患者术后数日体温仍高或有升高趋势,感伤口疼痛,应检查切口处有无红肿触痛等。疑有深部感染时,可用空针由缝合处刺入,若有感染可吸出脓液。仅皮下浅层感染时,可拆除皮肤缝线1～2针,用镊子将创缘分开即可将积脓引出。亦可在创口内置入橡皮片或其他引流物,当感染控制后大多能迅速愈合。如感染位于深层组织中,须将切口完全分开,引流必须通畅,在引流手术时须将能看见的线结取出,以免引流不畅或因线头遗留,形成一经久不愈的腹壁窦道。手术时妥善保护切口,切阑尾时注意无菌操作；缝合切口时要彻底止血和冲洗伤口；在阑尾已穿孔、腹腔已有感染时,按照具体情况放置引流或做延期缝合；都是预防切口感染的重要措施。

2.腹膜炎或腹腔脓肿 主要由于阑尾坏疽或穿孔污染腹腔所致,少数由手术时污染所致。主要表现为术后体温持续上升,腹痛、腹胀和全身中毒症状加重。出现以上情况须按腹膜炎原则处理,腹腔内脓肿有膈下脓肿、盆腔脓肿和肠间脓肿。一般根据其临床表现、体格检查和B超检查可做出诊断。可在B超定位下进行穿刺排脓或切开引流。预防措施是术中妥善处理阑尾和彻底止血。

3.腹腔内出血 多系因阑尾系膜止血不善或血管结扎线脱落所致。大量失血表现为腹痛、腹胀、休克、贫血等腹腔内出血症状,须即刻输血并再次手术止血。

4.粘连性肠梗阻 是阑尾切除术后较常见的远期并发症。多发生于阑尾穿孔并发腹膜炎者,与局部炎症重、手术损伤、术后卧床等多种原因有关。早期手术,术后左侧卧位,早期离床活动可适当预防此并发症。一般表现为不全性肠梗阻,经积极抗感染治疗及全身支持疗法,梗阻多可缓解。如不缓解,发展为完全性肠梗阻时,需手术治疗。

5.阑尾残端炎 阑尾残端保留过长(超过1cm)时,术后可发生残端炎症,表现与阑尾炎相同症状。应行X线钡剂灌肠检查以明确诊断。也偶见于前次术中未能切除病变阑尾,而将其遗留,术后炎症复发。症状较重时应再次手术切除过长的阑尾残端。

6.粪瘘 很少见。多发生于坏疽性阑尾炎、阑尾根部穿孔或盲肠病变严重者。产生术后粪瘘的原因有多种,阑尾残端单纯结扎,其结扎线脱落；盲肠组织水肿脆弱,术中缝合时裂伤；盲肠原有结核、癌症等。常于术后数日内由切口排出粪臭分泌物,其余与阑尾周围脓肿临床表现类似。粪瘘发生时多已局限化,很少发生弥漫性腹膜炎。如远端肠道无梗阻,经换药等非手术治疗多可自行闭合。如经过2～3个月仍不闭合,则需手术治疗。

(毕宝亮)