第四节 急性腹膜炎
腹膜是一层很薄的浆膜,面积很大,几与全身皮肤面积相等,覆盖在腹腔的内面和内脏的表面,即常称的壁层腹膜和脏层腹膜。脏层腹膜除覆盖内脏表面外,还形成网膜、系膜和各种韧带,如连接肝脏与胃和十二指肠的腹膜称为小网膜,而悬垂于胃和横结肠之下、小肠之前者为大网膜。小网膜腔位于胃的后侧,和游离腹腔经网膜孔相通。网膜孔位于肝下,位置较高较后,患者采半卧位式,可预防腹腔内脓液积于肝下或膈下,或引流入小网膜腔形成该处较隐蔽的脓肿。男性腹腔是密闭的,女性腹腔经输卵管和外界相通。大网膜从胃、横结肠下垂遮盖小肠和下腹腔的脏器,有丰富的血液供应和淋巴管网并有大量脂肪组织,活动度大,能移动到所及的病灶将其包裹、填塞,使炎症局限,损伤修复。
正常腹膜分泌少量液体,内含少量吞噬细胞和淋巴细胞。它既可吸收渗液、血液、空气和毒素,又能渗出液体、电解质和尿素。有急性炎症时,腹膜分泌大量渗出液以稀释毒素,其中吞噬细胞则起到吞噬细菌、消除异物的作用,它还分泌纤维蛋白沉积于病灶周围,形成粘连将炎症局限。从而形成腹腔内纤维性粘连,引起腹痛或肠梗阻。同时,由于体液大量渗出,常导致脱水和电解质平衡失调；由于腹膜又有强大的吸收能力,当腹腔内有大量毒素被吸收时,常可导致感染性休克。
壁层腹膜受周围神经支配,对痛觉敏感、定位准确；在受到刺激时,可引起反射性腹肌紧张,腹膜炎时出现的腹膜刺激征即由此产生。脏层腹膜受内脏神经支配,痛觉定位差,在受到牵拉、膨胀、压迫时有钝性不适感,是为腹部钝痛。当膈肌部位的腹膜受到刺激时,通过膈神经的反射,可引起肩部的放射痛。
腹膜炎是腹腔脏层腹膜和壁层腹膜的炎症,可由细菌、化学、物理损伤等引起。按病因可分为细菌性和非细菌性两类；按临床经过可将其分为急性、亚急性和慢性三类；按发病机制可分为原发性和继发性两类；按累及的范围可分为弥漫性和局限性两类。急性化脓性腹膜炎累及整个腹腔称为急性弥漫性腹膜炎。
一、病因
(一)继发性腹膜炎
1.腹腔内脏器穿孔、损伤破裂 急性阑尾炎穿孔和胃十二指肠溃疡急性穿孔,是造成继发性腹膜炎的主要原因。急性胆囊炎并发穿孔虽少见,但胆汁性腹膜炎合并细菌性腹膜炎后果常很严重。肠管等因腹部损伤而破裂,可以很快形成腹膜炎,是腹部损伤中常见的并发症。
2.腹腔内脏器炎症扩散 急性阑尾炎、急性胆囊炎、急性胰腺炎、女性生殖器官化脓性炎症或产后感染等,含有细菌的渗出液渗入腹腔,引起腹膜炎。另外,肠梗阻所致的肠坏死也可因细菌透过坏死肠壁进入腹腔,而导致腹膜炎。
肠道内各种细菌均可成为继发性腹膜炎的致病菌,以大肠杆菌最多见,其次为厌氧菌、变形杆菌、链球菌等,一般都为混合感染。化学性刺激液有胃液、肠液、胆汁、胰液等。
(二)原发性腹膜炎 又称为自发性腹膜炎,腹腔内无原发性病灶。致病菌多为溶血性链球菌、肺炎双球菌或大肠杆菌。细菌进入腹腔的途径一般为：①血行播散,致病菌如肺炎双球菌和链球菌从呼吸道或泌尿系的感染灶,通过血行播散至腹膜。婴儿和儿童的原发性腹膜炎大多属于这一类。②上行性感染,来自女性生殖道的细菌,通过输卵管直接向上扩散至腹腔、如淋菌性腹膜炎。③直接扩散,如泌尿系感染时,细菌可通过腹膜层直接扩散至腹膜腔。④透壁性感染,正常情况下,肠腔内细菌是不能通过肠壁的。但在某些情况下,如肝硬化并发腹水、肾病、猩红热或营养不良等机体抵抗力低下时,肠腔内细菌即有可能通过肠壁进入腹膜腔,引起腹膜炎。原发性腹膜炎感染范围很大,与脓液的性质及细菌种类有关。常见的溶血性链球菌的脓液稀薄,无臭味。
二、病理
胃肠内容物或致病菌进入腹腔后,腹膜充血、水肿、液体大量渗出,稀释腹腔内毒素。开始时渗液清,随着炎症发展,渗出液变为混浊或脓液。
腹膜炎后,根据病人的抵抗力、感染严重程度和治疗措施,往往会产生不同的后果。当机体抵抗力强、感染程度轻和治疗及时,病变周围的脏器和大网膜互相粘连,病变仅局限于病灶局部,或局限性腹膜炎,炎症甚至可完全吸收消退而痊愈。如果炎症渗出液未能完全吸收而积聚于膈下、肠袢间、髂窝或盆腔等处,则可形成局限性脓肿。局限性腹膜炎也可发展成弥漫性腹膜炎。
腹膜炎时,大量液体渗出,引起脱水和电解质紊乱、血浆蛋白减低和贫血。此外,细菌和毒素吸收,导致低血容量和感染中毒性休克。肠管麻痹、高度扩张,可迫使膈肌上升,影响肺功能和气体交换,能加重休克。
三、临床表现和诊断
(一)临床表现 常有急性阑尾炎、溃疡病、急性胆囊炎或各种腹部外伤史。
1.腹痛 是常见的早期症状,呈持续性,一般较剧烈,咳嗽或身体活动都能加重。起初疼痛在原发病变部位,后随炎症逐渐至全腹,但仍以原发病变部位的腹痛最为显著。
2.恶心、呕吐 早期是腹膜受刺激而引起的反射性恶心、呕吐,比较轻。呕吐物主要是胃内容物,也可有少量胆汁。后来由于肠麻痹而发生持续性呕吐,呕吐物先呈黄绿色胆汁样,以后变成黄褐色带粪臭的肠内容物。
3.体温、脉搏、呼吸 发病急骤的病人,开始体温多在正常范围内,后随炎症的发展,体温逐渐升高。急性阑尾炎穿孔者体温升高,并发腹膜炎时可更增高。脉搏随病程的发展几乎与体温成正比地加速。脉搏加快而体温反而下降,多为病情恶化的征兆。呼吸开始时浅快,晚期则急促,甚至有鼻翼煽动、口唇发绀等。
4.感染中毒表现 可有轻重不等的全身中毒表现。转重者常有高热、大汗、口干、脉速及呼吸浅快等。后期则因重度脱水、代谢性酸中毒及休克而有面色苍白、眼窝凹陷、皮肤干燥、四肢发冷及血压下降等全身衰竭表现。
5.腹部体征 腹式呼吸运动减弱或消失,明显腹胀、压痛、反跳痛和肌紧张,在原发病灶部位最明显。这些体征早期仅限病灶附近,晚期至全腹。通常,老人、幼儿或极度虚弱的病人腹肌紧张程度可较轻微,局限于盆腔内的腹膜炎症,也多无明显肌紧张。胃、十二指肠溃疡穿孔时,受胃酸和肠液的刺激,腹肌紧张非常明显,可表现为木板样强直。腹部叩诊可因胃肠胀气而呈鼓音。消化道穿孔时,气体溢入膈下,可使肝浊音界缩小或消失。腹腔内积液多时,可叩出移动性浊音。肠管麻痹,肠鸣音减弱或消失。
(二)实验室及其他检查
白细胞计数常增高,多在(12～18)×109/L,中性粒细胞升高到0.85～0.95。涂片可以发现中性粒细胞含有中毒性颗粒。尿浓缩,比重增加,并常出现蛋白及管型,有时醋酮检查阳性。
X线检查：如发现有膈下游离气体,即诊断有继发性腹膜炎和胃肠道穿孔。腹膜炎有肠麻痹时,可以发现大小肠袢均胀气、肠间隙增宽以及腹膜外脂肪线模糊以至消失等征象。
(三)诊断
1.多继发于腹腔脏器炎症穿孔、腹部损伤、绞窄性肠梗阻等。
2.持续腹痛,伴有恶心、呕吐、发热,严重时可有休克等表现。
3.腹胀、腹式呼吸减弱。腹部压痛、反跳痛、腹肌紧张,可遍及全腹,亦可局限于原发病灶处,肠鸣音减弱或消失。腹腔内有游离气体时,肝浊音界缩小或消失。腹内积液时有移动性浊音。
4.血白细胞及中性粒细胞计数增多。胃肠道穿孔者透视可见膈下游离气体。腹腔穿刺液镜检可见脓细胞；细菌培养可有致病菌。
主要是原发性与继发性腹膜炎之间的鉴别,继发性腹膜炎应注意原发性疾病之间的鉴别。
四、处理
(一)内科治疗 对病情较轻,或病程较长超过24小时,且腹部体征已减轻或有减轻趋势者,可行非手术治疗。非手术治疗也可作为手术前的准备工作。
1.体位 一般取半卧位,以促使腹腔内渗出液流向盆腔,减轻中毒症状,有利于局限和引流；且可促使腹内脏器下移,腹肌松弛,减轻因腹胀挤压膈肌而影响呼吸和循环。鼓励病人经常活动双腿,以防发生下肢静脉血栓形成。休克病人取平卧位或头、躯干和下肢各抬高约20°的体位。
2.禁食、胃肠减压 胃肠道穿孔的患者必须禁食,并留置胃管持续胃肠减压,抽出胃肠道内容物和气体,以减少消化道内容物继续流入腹腔,减轻胃肠内积气,改善胃壁的血运,有利于炎症的局限和吸收,促进胃肠道恢复蠕动。
3.纠正水、电解质紊乱 由于禁食、胃肠减压及腹腔内大量渗液,因而易造成体内水和电解质紊乱。根据病人的出入量及应补充的水量计算需补充的液体总量(晶体、胶体),以纠正缺水和酸碱失衡。病情严重的应多输血浆、白蛋白或全血,以补充因腹腔内渗出大量血浆引起的低蛋白血症和贫血。注意监测脉搏、血压、尿量、中心静脉压、心电图、血细胞比容、肌酐以及血气分析等,以调整输液的成分和速度,维持尿量每小时30～50ml。急性腹膜炎中毒症状重并有休克时,如输液、输血仍未能改善病人状况,可以用一定剂量的激素,对减轻中毒症状、缓解病情有一定帮助。也可以根据病人的脉搏、血压、中心静脉压等情况给予血管收缩剂或扩张剂,其中以多巴胺较为安全有效。
4.抗生素 继发性腹膜炎大多为混合感染,致病菌主要为大肠杆菌、肠球菌和厌氧菌(拟杆菌为主)。在选择抗生素时,应考虑致病菌的种类。第三代头孢菌素足以杀死大肠杆菌而无耐药性。经大组病例观察发现,2g剂量的第三代头孢菌素在腹腔内的浓度足以对抗所测试的10478株大肠杆菌。过去较为常用的氨苄西林、氨基糖苷类和甲硝唑(或克林霉素)三联用药方案,现在已很少应用。因为氨基糖酐类药有肾毒性,在腹腔感染的低pH环境中效果不大。过去多主张大剂量联合应用抗生素,现在认为单一广谱抗生素治疗大肠杆菌的效果可能更好。严格地说,根据细菌培养出的菌种及药敏结果选用抗生素是比较合理的。
5.补充热量和营养支持 急性腹膜炎的代谢率约为正常人的140%,每日需要的热量达12550～16740kJ(3000～4000kcal)。当热量补充不足时,体内大量蛋白首先被消耗,使病人的抵抗力及愈合能力下降。在输入葡萄糖供给一部分热量的同时应补充白蛋白、氨基酸等。静脉输入脂肪乳可获较高热量。长期不能进食的病人应尽早给予肠外营养；手术时已作肠造口者,肠管功能恢复后可给予肠内营养。
6.镇静、止痛、吸氧 可减轻病人的痛苦与恐惧心理。已经确诊、治疗方案已定的及手术后的病人,可用哌替啶类止痛剂。而诊断不清或需进行观察的病人,暂不用止痛剂,以免掩盖病情。
(二)手术治疗 手术应根据病人的具体情况而定,选择适当的麻醉,切口应便于处理原发病灶。对病因未确定者,可先做一右脐区小切口,注意切开腹膜时有无气体或脓液溢出,根据气体及渗出液的性质,结合初步探查结果,确定病灶部位,向上或向下扩大切口。手术目标主要是修补消化道穿孔,切除坏死的胆囊或肠管等。如原发病灶因各种原因不能切除,应改做腹腔引流术,待情况允许再做彻底性手术。一般情况下,渗液吸净后腹腔可以不必冲洗,但腹腔污染严重时,应尽量冲洗干净,通常只作腹壁切口引流,但对下列情况仍主张放置引流：①穿孔或坏疽病灶未能切除或留有较多坏死组织；②病灶部或腹腔内继续渗血；③胃肠道穿孔缝合或消化道吻合后有泄漏可能；④腹腔内有较多脓液难于吸收或在局限性脓肿切开后；⑤肝胆系统或胰腺损伤,缝合后有可能发生胆汁或胰液泄漏。
(三)术后处理 为促进胃肠功能恢复,针灸、中药常有帮助。术后营养支持早期可用全胃肠外营养,以后用胃肠营养支持。尽管如此,由于病人的全身情况,原发病、腹膜炎的程度,处理的早晚等因素,仍有相当高的病死率,医护人员在处理时应全面考虑,严密注意变化及时处理,不可掉以轻心。
(高善辉)
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