急性腹膜炎分为原发性和继发性两种,前者主要致病菌为溶血性链球菌与肺炎双球菌,由腹膜腔以外的病灶经血液或淋巴转移而来,临床上比较少见;而后者继发于腹腔内脏器的穿孔、损伤破裂、炎症和手术污染等,其致病菌多为大肠杆菌、链球菌与厌氧菌混合感染,毒性剧烈,是急性化脓性腹膜炎中最常见者。以下主要介绍急性化脓性弥漫性腹膜炎。
消化道内容物或脓液突然进入腹膜腔,并在腹膜腔内迅速扩散,累及整个腹膜腔形成弥漫性腹膜炎。常见病因有胃、十二指肠溃疡急性穿孔,阑尾坏疽穿孔,腹部闭合性损伤所致胃肠破裂,绞窄性肠梗阻,肝脓肿溃破,女性生殖器官炎症的扩散等原因。
【临床表现】
剧烈腹痛,满腹部有压痛、反跳痛和腹肌紧张,腹式呼吸明显受限,脉搏、呼吸增快,体温逐渐升高,白细胞和中性粒细胞增高,腹腔穿刺可抽到浑浊的液体,镜检有脓细胞和白细胞,至晚期由于腹膜广泛地受到刺激,则发生肠管麻痹性肠梗阻。此时,肠腔内渐充满气体和液体,出现腹部膨胀、呕吐、肛门停止排便排气。而腹部体征如腹肌紧张和压痛的现象逐渐减轻,疼痛变为隐痛和胀痛。由于不能进食、高热、脱水、酸中毒,加之毒素的吸收,炎症不断发展,以及中枢神经系统和全身各重要器官都处于抑制状态,患者可出现极度衰弱,面色苍白,四肢皮肤厥冷,神情淡漠,尿少,消化道出血,体温和血压下降,脉搏微弱或扪不清,呈感染性休克。
【诊断要点】
1.引起腹膜炎的原发感染病史,如胃、十二指肠溃疡穿孔,阑尾炎穿孔等。
2.典型腹部体征,如腹膜刺激征。
3.全身中毒症状明显。血常规检查白细胞总数及中性粒细胞增加。
4.X线检查阳性发现,如胃、十二指肠溃疡穿孔显示膈下有游离气体,肠梗阻可见多个液平面。
5.腹腔穿刺抽出液检查,对诊断可提供有价值的依据。
【治疗】
急性弥漫性腹膜炎的治疗,原则上应尽早施行手术,切除病灶或修补穿孔,清洗腹腔与引流腹膜腔内的脓液。非手术疗法应在严密观察及做好手术准备的情况下进行。
1.非手术治疗
(1)指征
①原发性腹膜炎或盆腔器官感染引起的腹膜炎,前者原发病灶不在腹腔内,后者抗生素治疗有效,一般不需手术。
②急性腹膜炎初期尚未遍及全腹,或因机体抗病力强,病程已超过48h,炎症有局限化趋势。
③急性腹膜炎病因不明而病情不重,全身情况较好,腹腔积液不多,腹胀不明显,可以短期非手术治疗进行观察。
(2)治疗方法
①体位:无休克情况下,患者宜取半坐卧位,有利于腹内渗出液积聚在盆腔,以便局限吸收或引流;松弛腹肌、改善呼吸与循环。
②禁食:对胃肠道穿孔者必须绝对禁食,对其他原因引起的腹膜炎已出现肠麻痹者,进食使腹胀加重,必须待肠蠕动恢复正常后,方可开始饮食。
③胃肠减压:可以减轻胃肠道膨胀,改善胃肠壁的血液供应,有利于炎症的局限和吸收,促进胃肠道恢复蠕动,是腹膜炎患者必不可少的治疗。
④纠正水、电解质、酸碱平衡紊乱:静脉输注晶、胶体液以纠正缺水和酸碱失衡。
⑤补充热量和营养:可静脉输入脂肪乳剂及相应补充白蛋白、氨基酸等,严重者也可考虑肠内、外高营养疗法。
⑥抗生素应用:腹膜炎是多菌性混合感染,必须联合应用抗生素。应选用对革兰阳性和阴性以及对厌氧菌有效的抗生素,如青霉素或头孢类抗生素、庆大霉素、甲硝唑等。
⑦对诊断尚未明确,患者还需观察时,不宜用止痛药,以免掩盖病情,延误治疗时机。
2.手术疗法
(1)指征
①腹腔内病变严重者,如腹内脏器损伤破裂、绞窄性肠梗阻、炎症引起的胃肠道或胆管坏死、穿孔、手术后胃肠吻合口漏等。
②腹膜炎无局限趋势而病因不明者。
③患者一般情况差,腹腔积液多,肠麻痹重或中毒症状明显,尤其是有休克者。
④经短期非手术治疗(一般不超过12h),腹膜炎症状不见缓解或反而加重者。
(2)手术方法
①处理原发病:治疗腹膜炎的病因,如胃、十二指肠溃疡穿孔修补,坏疽的阑尾或胆囊切除等。
②清理腹腔:开腹后用吸引器吸净腹腔内脓液及渗出液,清除食物残渣、粪便、异物等。特别应注意病灶附近、膈下、结肠旁沟及盆腔内等处,并用甲硝唑及生理盐水灌洗腹腔至清洁。
③充分引流:把腹腔内的残留液和渗出液通过引流物排出体外,防止发生腹腔脓肿。引流物一般于手术后24~48h内拔除。
【注意事项】
1.急性化脓性弥漫性腹膜炎是一种综合征,是由腹腔内外脏器或组织的化脓性感染而引起,所以急性腹膜炎的病因诊断对治疗至关重要。
2.区分是原发性腹膜炎还是继发性腹膜炎对确定治疗方案很关键,特别是对女性患者的急性腹膜炎更应引起重视。
3.无论是非手术疗法还是手术后的患者,在病情许可时均应采用半坐卧位,以促使炎症局限及吸收。
4.开腹探查是急性化脓性弥漫性腹膜炎的一种诊断及治疗的方法,适用于一时病因不明确,而又有明显腹膜刺激征的患者。
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