微创治疗技术

急性结石梗阻性脓肾是肾脏的严重化脓性感染并发症之一。结石性脓肾占梗阻性脓肾的60．5%，致病菌多见于大肠杆菌，由于尿液长期积聚在肾盂内及结石本身原因，导致肾盂感染，使肾脏积脓。结石性脓肾传统治疗方法是肾切除，但手术创伤大、围手术期并发症多、致死率高。近年来，国内外学者主张先行经皮肾穿刺造瘘引流，择期再做相应处理，从而使脓肾的治疗更加安全有效、肾切除率显著降低、患肾最终得以保留，从而打破了脓肾应早期切除的传统观念。

结石性脓肾是上尿路结石引起梗阻、继发肾脏感染所致，其主要病理变化是肾盂内高压的脓性尿液渗入肾实质，形成脓性炎症及肾实质脓肿，终致肾实质破坏，病肾功能丧失，严重者细菌及毒素入血可致全身感染，出现严重的全身中毒症状，甚至弥散性血管内凝血及休克。因此，急性梗阻性脓肾治疗的关键在于及早引流以降低肾盂内压，而治疗的最终目的是解除梗阻、挽救患肾功能。由于此类患者中毒症状重，全身情况差，采用急诊开放性手术解除梗阻或引流，危险性大，并发症亦较多，有报道急诊手术后死于感染性休克及降结肠瘘者，故应慎重。

上尿路梗阻致脓肾，一般过程都是慢性的。上尿路梗阻后，使梗阻段以上尿路及肾盂压力增大，导致肾积水、肾盂扩张、肾实质变薄，肾集合管、肾小管压力上升，肾小球与肾小管压力缩小，而肾脏本身具有反流机制及肾盂的进一步扩张，使肾小球与肾小管间的压力差一直存在，肾小球仍能保持一定的过滤功能，从而减轻了梗阻及感染对肾小球的破坏，决定了梗阻性脓肾在解除梗阻后患肾功能得到部分恢复。如果梗阻为结石所致，肾盂及肾盏的扩张不是均一的，肾皮质的变化常常局限于肾的一部分或一极，而肾皮质其他部分仍较厚。所以，一旦梗阻解除，肾盂压力下降，肾功能可以得到部分恢复。

脓肾一旦确诊，应急诊行经皮肾穿刺造瘘术，以解除梗阻、畅通引流、恢复肾功能，并纠正患者全身情况。待以后继续处理结石，彻底消除梗阻病因。

微创经皮肾穿刺造瘘引流术:患者取俯卧位，常规消毒铺巾，局部麻醉。B超或X射线视屏定位引导下，肾结石及输尿管上段结石，选择中组后排肾盏为穿刺点;输尿管中、下段结石，选择肾下盏或扩张积液明显肾盏为穿刺点。18 G肾穿刺针向所需肾盏穿刺，引出脓液后，置入导丝，退出穿刺针，沿导丝切开皮肤，用筋膜扩张器从8 F扩张至14～ 16 F，并带入撕开鞘，经鞘置入硅胶肾造瘘管，或扩张至12 F，引入单猪尾肾造瘘管，调整造瘘管位置后缝线固定。取脓液做细菌培养及药敏试验。记录每日引流量。

经皮肾穿刺造瘘治疗急性梗阻性脓肾具有如下优点:操作简单、创伤小，较为安全，有助于脓肾的早期诊断和治疗。因脓肾的临床表现不一，单凭临床表现和常用的辅助检查手段难以判断脓肾或肾积水。但经皮肾穿刺均有脓液，可确诊为脓肾，从而得到及时引流，避免延误病情，能较为准确地判断患肾功能，为后期处理提供依据。一般穿刺后早期每日引流尿量在200 mL以上者，患肾功能大多恢复较好，且尿量可逐渐增加，可考虑保留患肾;另外，对部分梗阻原因尚难明确者，还可通过造瘘管造影进一步了解梗阻情况，为解除梗阻病因提供方便。

微创治疗梗阻的结石:随着腔道泌尿外科技术及体外冲击波碎石的日趋成熟，多数上尿路结石已无须开放性手术取石，对结石梗阻性脓肾，经穿刺造瘘引流、感染控制，肾功能恢复良好者，可经造瘘口置入经皮肾镜或输尿管镜替代肾镜，配合有效的腔内碎石器即可处理结石，解除梗阻。

1．治疗时机　关于穿刺造瘘引流后期手术的时机，应根据患者的全身情况及梗阻原因全面考虑。若经腔道技术可处理梗阻，待患者一般情况恢复，感染控制后即可进行;而需要开放手术者，因急性梗阻性脓肾多合并较严重的肾周围炎，在穿刺过程中或多或少有外溢脓溢到周围间隙，造成局部感染，如过早手术，往往分离较为困难，且渗血亦较多，易造成邻近器官损伤等并发症，而待造瘘引流充分、局部感染控制后再行手术，可减少并发症及术中出血。赵兴奇等曾对2例造瘘引流术后2～4周患者行病肾切除术，术中发现肾周粘连致密，分离困难而被迫行包膜下肾切除术，术中出血均在400 mL以上，而中期行开放性手术的病例均在造瘘引流3个月后施行，手术均很顺利，无1例发生分离困难及手术并发症。因此，穿刺造瘘术后期须行开放性手术者，以引流3个月后进行为宜。

2．Ⅱ期行经皮肾输尿管镜取石手术　适合于肾结石或输尿管上段结石并发脓肾者。待肾造瘘管引流5～10 d后，引流尿液清晰，患者全身情况好转，感染基本控制后，在硬膜外麻醉下，俯卧或侧卧位，距皮肤瘘口2 cm剪断肾造瘘管，经管腔放入斑马导丝，确定导丝在肾集合系统内，拔出造瘘管，用16 F筋鞘扩张器扩张通道并带入撕开鞘。建立经皮肾取石通道，鞘内置入8/9．8 F输尿管镜，进入肾集合系统观察，发现结石进行气压弹道或激光腔内碎石，利用灌注泵冲水压力将碎石从鞘内冲出或用取石钳取出，顺行放置6 F双“J”管内支架引流，放置肾造瘘管1～2周。

3．Ⅱ期经尿道输尿管镜取石术　适合输尿管中、下段结石并发脓肾的患者，硬膜外麻醉，截石位，经尿道置入8/9．8 F输尿管镜入膀胱，一般在内镜灌注液压下直接进镜，输尿管口狭窄直接进镜困难者先行输尿管口扩张，进镜至结石下方，自工作通道插入气压弹道碎石金属探杆将碎石粉碎至1～2 mm，也可用取石钳将碎石钳至膀胱内，留置双“J”管引流4周。

微创腔内手术具有安全有效、创伤性小、保肾率高的优点，适合结石性脓肾患者的保肾治疗。

直到20世纪80年代早期，肾切除术仍是结石性脓肾的主要治疗方法，围手术期并发症多(包括出血、损伤邻近器官、感染性休克等)，致死率很高。随着抗生素的不断更新，更重要的是经皮肾穿刺造瘘引流术的应用，结石性脓肾的手术并发症明显减少、致死率明显降低、患肾切除率明显降低。

所以，微创经皮肾穿刺造瘘术是梗阻性肾疾病的首选方法，特别是在结石性脓肾治疗方面具有以下优点:引流肾脏集合系统脓液，减轻患肾集合系统压力利于患肾功能恢复，为Ⅱ期腔内镜取石建立经皮肾通道提供了优越的条件。由于结石性脓肾患者肾脏集合系统压力增高，Ⅱ期腔内碎石取石由于冲洗液压力易使肾内感染扩散，肾内静脉反流，致感染性休克和尿源性败血症。一般不主张Ⅱ期腔内碎石取石，Ⅰ期肾造瘘充分引流脓液后，辅助敏感抗生素应用，尿液多在10 d内转清，患者全身症状明显改善，肾内感染基本控制，此时即可行Ⅱ期腔内碎石取石，患者多能耐受。

结石性脓肾保肾手术，在解除梗阻后患者肾功能常得到恢复或部分恢复。关于肾切除指征，待梗阻解除、患者情况好转后，认真评估患肾功能，如果每日引流尿量不足50 mL，尿比重＜1．005，肾图呈无功能图形，且对侧肾功能正常，可考虑进行患肾切除。

阮元峰等对一组结石性脓肾保肾手术行肾脏活检，光镜下肾小球变化不大，而肾小管上皮细胞肿胀变性，局灶性坏死，间质内有淋巴细胞浸润，这种病理变化与肾脏其他原发疾病所致的肾脏病变有明显区别。因此也决定了结石性脓肾在解除梗阻后患肾功能得到部分恢复。夏钢等随访30例患者中，24例患肾功能经静脉尿路造影及ECT证实恢复或部分恢复，5例由于病程较长，解除梗阻后肾功能未能恢复，术后1年复查B超或CT发现患肾已发生萎缩。

结石性脓肾保肾治疗的并发症包括:再次出现脓肾及结石残留，再次出现脓肾可能与结石残留、肾脏引流不充分、抗感染治疗不彻底、机体抵抗力低有关。结石残留是再次出现脓肾的主要原因，故应尽量把肾内结石取净，残留结石者术后应配合体外冲击波碎石治疗。

腔内微创是泌尿外科技术治疗结石性脓肾，在经皮肾穿刺微造瘘术引流的基础上进行的经尿道输尿管镜取石术或经皮肾镜取石术，与Ⅰ期或分期肾切除术，肾、输尿管切开取石术相比，具有以下优点:避免了在游离炎症粘连肾脏时，对机体的损伤及炎症的扩散，手术并发症减少，不易出现感染性休克，脓液播散及邻近器官损伤等并发症。通过对肾造瘘管引流量的观察，判断解除梗阻后患肾功能的转归。保肾手术在结石性脓肾的治疗中占有重要地位，可挽回相当数量的患肾。这对于双侧肾结石，或双肾功能欠佳，先天性独肾的患者意义重大。相信随着引流方法的改进，腔内技术的发展会不断提高。