紧急人工心脏起搏

第十一节　紧急人工心脏起搏

心脏起搏器系利用电子装置，节律性地发放一定频率的脉冲电流，通过导线和电极的传导，刺激心肌，使其发生节律性收缩。

【适应证】

1．急性情况需要临时起搏的适应证

（1）急性心肌炎所致Ⅲ度A－VB、Ⅲ度Ⅱ型A－VB、双束支或三束支阻滞伴间歇性Ⅱ度A－VB。

（2）药物中毒所致的高度A－VB或心脏停搏。

（3）心脏直视手术后突然发生的高度A－VB。

（4）急性心肌梗死所引起的Ⅲ度A－VB，Ⅱ度Ⅱ型A－VB，三束支、双束支阻滞伴间歇性Ⅱ度AVB，显著窦缓、窦性停搏、药物治疗无效的显著心动过缓伴室性早搏。

（5）Ⅲ度A－VB或SSS有阿－斯二氏（Adams－Stokes）综合征频繁发作。

（6）其他原因所致心脏停搏或心脏复苏后反复停跳。

上述情况均可安置VVI临时起搏，以度过其最危险时期，或作为一种过渡方式，以争取时间去植入适合于病情的永久性起搏器。

2．预防性安置临时起博的适应证

（1）各种重症或复杂的心脏直视手术后可能会出现高度A－VB，就可给予房室顺序起搏，保证正常的心输出量，以度过术后的危险期。

（2）冠脉造影病人原有双束支或三束支阻滞或显著心动过缓，或需要应用大量心脏抑制药物者。

（3）需植入永久性起搏器Ⅲ度A－VB病人，高龄或病情危重。

（4）需作心导管及造影检查的先天性心脏病病人，伴Ⅲ度A－VB。

（5）心脏扩大明显的心脏疾患，发生房颤、顽固室上速确需做电复律者。

（6）急需做其他较大外科手术而病人有高度A－VB、双束支或三束支阻滞，或SSS而尚未植入永久性起搏器者。

上述情况都需先安置VVI临时起搏，以预防在检查治疗及手术麻醉时发生意外。

【起搏方法】

理想的起搏方法应适应急诊的要求，包括迅速、有效、简单、安全。以下各种起搏方法各有其特点，可供临床选择应用。

1．经静脉起搏

（1）经股静脉或大隐静脉起搏：穿刺法或称Seldinger导管法多采用股静脉、静脉切开术多用大隐静脉。一般用右侧静脉。通常用18号薄壁穿刺针、指引钢丝、6F或7F扩张管及其套管。股静脉以股动脉为标志，先在腹股沟韧带下2cm处扪及股动脉，内侧即为股静脉，股静脉内侧1cm左右为大隐静脉。局麻后，将穿刺针接上5mL的注射器（内充有生理盐水）、穿刺时针头斜面背向血管壁，以避免因针头与血管壁的夹角过小而在管壁上滑行，穿刺时边进针边抽吸，当顺利吸到血液后要准确判断是静脉血还是动脉血，如果血液呈暗红色，对针筒无压力，撤除针筒时血流缓慢为静脉血。固定好针头后，从针孔内插入指引钢丝，拔出穿刺针，切开皮肤约3mm，用钳子扩张皮下组织，然后沿着钢丝插入扩张管和套管进入血管内，拔出扩张管和指引钢丝，从套管内插入电极导管后，拔出套管。切开术为做与静脉平行或垂直的皮肤切口2～3cm，用止血钳沿静脉周围做钝性分离，将静脉游离约1cm后结扎远端，近端斜剪开为静脉直径1／3的口后插入电极导管。其特点是股静脉或大隐静脉解剖位置明确，易插入，不影响心肺复苏，但在无X光机情况下电极入右心室心尖部难，容易感染，导管亦不易固定。

（2）经贵要静脉起搏：贵要静脉在肘关节屈面偏内侧经过，切口或穿刺点应取肘关节以上3～4cm处，左侧静脉插管较右侧容易顺自然弧度入右心室。穿刺或切开术的方法同上。其特点是不易感染，并发症少，不影响心肺复苏。但穿刺不易定位，导管不易进入右心室心尖部，影响上肢活动和易移位。

（3）经颈外静脉起搏：颈外静脉在锁骨中点上方穿过深筋膜而后注入锁骨下静脉。平卧位时，颈外静脉的轮廓在皮肤表现显露较清楚。切口或穿刺点取锁骨中点上2～3cm处。常用右侧颈外静脉。切开或穿刺的方法同上。其特点是解剖位置明确，距心脏较近，不易感染，不影响心肺复苏。但颈外静脉与锁骨下静脉成角大，盲目插管有时不易进入锁骨下静脉，血管壁很薄，易发生撕裂损伤。

（4）经颈内静脉起搏：用穿刺法插管，穿刺部位在胸锁乳突肌前缘中点或靠上，也可在后缘中、下1／3交界处，穿刺时将病人头转向对侧，一般选择右颈内静脉穿刺。其特点是电极易插到右室，不易感染，不影响心肺复苏。但颈内静脉的局部解剖复杂，不适合紧急心脏起搏时切开插管，且易误伤颈内动脉，影响颈部活动。

（5）经锁骨下静脉起搏：目前认为颈骨下静脉穿刺是急诊心脏起搏的最为理想方法。常用的方法有两种：①经锁骨下穿刺锁骨下静脉，如病人无心力衰竭，可取头低脚高位以使锁骨下静脉充盈，在肩胛骨间垫高一些，以使锁骨下静脉伸张，以便更易穿刺。穿刺点取锁骨中点下1．5cm，针头穿刺方向指向胸骨上切迹，锁骨与第一肋骨间隙进针，与胸廓呈20～30°夹角。其后步骤同股静脉穿刺所述。②经锁骨上穿刺锁骨下静脉，方法同上，穿刺点取胸锁乳突肌锁骨端与锁骨交角处的陷窝内，穿刺针与矢状面呈45°夹角，与冠状面呈15°夹角，于胸锁乳突肌后进针。其特点是穿刺点易确定，容易到达右心室，可插入两根电极，并可反复使用，但穿刺可有气胸、血胸、锁骨下动脉误损伤等并发症。

（6）电极的选择

1）普通心内膜电极：最常用的一种。插入方法：预先调好电极弯度，与处于起搏状态的临时起搏器相连，一面插，一面观察心电示波，如估计插入深度已达右室还未起搏，拔出约15cm左右（右房中部），再反复试插右心室。必要时可借助心腔内心电图作指导，将电极与V₁胸导联相连，插至右心内膜时可出现rS波伴明显ST段抬高，少部分可呈RS或qR波形。获得连续起搏图形后，固定电极导管，缝合切口，隔天清洁1次伤口。

2）带有指引钢丝的电极：特点是较普通电极更易插入右心室，从电极插入静脉到有效起搏时间，普通电极为14．9±7．8min，带指引钢丝电极为15．5±5．7min。不易在心房或大静脉内打圈，可减少误入颈静脉，不易在右室内移位，移位时也易纠正。

3）配有J型轨道管的电极：电极为普通电极，J型轨道管长19cm，远端有150°的J型弯头，内腔为6F大小。穿刺后置入J形轨道管后，可在数秒钟内达到右心室有效起搏。

操作方法：插入指引钢丝后，用12F扩张管扩宽静脉入口后拉出，再插入内腔装有6F扩张管的J型轨道管，弯头对向病人身体右侧，弯头到达右房后，拔出扩张管和指引钢丝，将J型轨道管弯头旋向病人身体左前45°，插起搏电极入J型轨道管起搏成功后，将一条长25～30cm金属尺垫在电极下面做支持物，顶住切口，用于固定好后将轨道管在直尺上滑出，这样可使电极不移位。

4）球囊漂浮电极：电极导管顶端有一个可充气的球囊，导管较柔软，容易漂入右室，由于靠血流漂浮入右室，所以可选择的静脉也较多。但电极也易漂浮移位，反复使用电极易损坏，价格较贵。

操作方法：估计插入静脉电极到达中心静脉或右心房口后，将球囊充气（1．5mL），再慢慢送入右心室，然后放气，通过心腔内心电图或起搏情况确定电极是否到位。采取以下措施可防止移位：①将扩张管套管鞘同电极一起缝合固定；②心脏明显扩大者或易动病人，气囊排空后，再注入0．5mL气体，使气囊稍膨胀，电极头可牢固嵌入肌小梁内；③术后尽量让病人右侧卧位。

经静脉起搏的特点是效果确切，但操作较复杂，需要有专门设备和人员，手术操作需要一定的时间，部分病人有并发症。

2．经胸心肌起搏

电极：阳极可用普通注射针头。阴极简单的可用针灸针，除针尖5mm导电外，其余部分涂上绝缘层，或选用1条能通过针孔的普通绝缘金属导线，前端5mm去掉绝缘层。

方法：取普通针头刺入腹壁或右侧胸壁皮下作为阳极，进入皮下可长些，并用连接线与起搏器的阳极输出端相连，阴极穿刺点取胸骨左缘第4肋间或剑突下进针。如在剑突下穿刺，针尖指向左锁骨中点，与腹部皮肤成20～30°角。穿刺前可先用小刀切开皮肤2mm。阴极与起搏器的阴极输出端相连，打开起搏器，一面进针，一面起搏，待心电图出现心室早搏时，提示电极已接触心肌，然后再入10～20mm（针灸针则再入5mm），即可出现恒定的起搏；如为导线，则扶住导线，拔出穿刺针，然后局部固定电极。

经胸心肌起搏法的特点是起搏时间较经静脉起搏短，一般可在30s内起搏，但疗效无静脉插管可靠，穿刺可损伤冠状动脉和心肌，电刺激作用可引起肌肉抽动、疼痛，只宜作为临时紧急措施，不宜较长时间应用。有条件且有必要时，可通过静脉导管，放置临时心内起搏器。

3．胸壁表面起搏　直径为80mm的两个专用大电极贴于病人身上，阳极放在左肩胛骨下角与脊柱之间，阴极放在心前区V₃导联位置或心尖部，用特制的胸壁起搏仪起搏，一般脉宽为49ms，电流从小到大调节，多在100mA以内可以起搏成功。

经胸壁表面起搏法的特点是起搏速度最快、操作简单、效果较好，但因起搏电流较大，病人普遍感到肌肉收缩不适，个别病人完全不能耐受，只能短期应用。

4．经食道心脏起搏　将食道电极经鼻或口腔插入食道，用于心房或心室起搏。心房起搏主要适应SSS有阿－斯氏征频繁发作或心脏停搏无房室传导阻滞者。

左室后壁虽与食管相邻，但食管电极到室壁间尚有一定距离，故经食道心室起搏成功率没有心房起搏高，而且起搏能量也比心房起搏大，病人难以耐受。其主要治疗目的是中止阵发性室速，Ⅲ度A －VB进急诊起搏。

经食道心脉起搏方法简单易学、安全，易在基层医院实施，有较好的临床效果，但操作过程中需病人配合吞咽，在起搏时有灼热和疼痛感。