紧急心脏起搏

第二节　紧急心脏起搏

自19世纪第一次人工心脏起搏成功以来，心脏起搏器一直处于不断地发展中。心脏起搏器通过电极发放电刺激到达心脏，引起心电活动，并产生心脏收缩。通常根据电极的位置和电刺激到达心脏的途径，对起搏装置进行命名。例如，电极经皮肤使起搏脉冲到达心脏的起搏器，称为经皮心脏起搏器。人工心脏起搏系统由电极、电源、脉冲发生器组成，脉冲发生器是起搏系统的主体。脉冲发生器可放置在患者的体外（称为体外起搏器），或通过手术埋入患者体内（称为埋入式或永久起搏器）。20世纪80年代后，新型经皮起搏器在急诊系统中得到了广泛的应用。

一、起搏指征

使用永久性起搏器的指征较宽，不同的临床情况及不同医疗机构可选择不同的类型。一般使用起搏器的患者多为当前病情尚稳定，但日后可因心脏传导系统病变或缓慢性心律失常而致恶化者。经皮心脏起搏可作为危重患者紧急心脏起搏的首选，并为放置经静脉起搏器争取时间。

缓慢型心律失常致血流动力学不稳定者，尤其是对药物无反应者，应使用紧急心脏起搏。血流动力学不稳定时症状多表现为低血压（收缩压低于80 mm Hg）、神志改变、心绞痛及肺水肿等。在起搏前，可使用药物增加心率及改善血流动力学。但如不能立即给予药物治疗时，仍应立即进行起搏。紧急心脏起搏的另一指征是缓慢型心律失常伴室性逸搏，且药物治疗无效。

人工心脏起搏也可用于终止恶性室上性和室性心动过速，这种起搏技术称为超速起搏。起搏时，起搏心率应超过患者发作时的心率，然后停止起搏以恢复心脏的自主心律，达到终止室上速和室速的目的。虽然这种起搏允许在各种类型的室上速中使用，但是对于稳定的患者，仍建议选用药物治疗。对于不稳定的患者，使用电复律较起搏术更为适合。起搏器的起搏心率限制了超速起搏的应用，因为其最大的起搏心率一般仅为170～180次/分。

一些研究结果表明，在心脏骤停的最初10分钟使用起搏，具有一定的效果，但绝大部分的研究仍显示，其对提高生存几率无任何帮助或益处。近年来，人们已经认识到最大化胸外心脏按压的重要性，也没有确切的依据证明起搏治疗对心脏骤停患者有益，不推荐对心脏骤停患者行起搏治疗而延误胸外心脏按压。但在实践上，遇到药物过量所致心脏骤停，尤其是伴有缓慢性心律失常或无脉搏性电活动时，还是应考虑使用起搏。对于酸中毒或电解质紊乱所致的无脉搏性电活动，起搏也有效。因为尽管这些患者的心脏传导系统发生了障碍，但其心肌本身并无病变，因而在纠正电解质紊乱或酸中毒后，使用快速起搏可使心脏产生有效的收缩，直至传导系统恢复正常。

1.紧急心脏起搏的指征：

（1）缓慢型心律失常伴血流动力学障碍（收缩压低于80mm Hg，神志改变，心绞痛，肺水肿）。

（2）缓慢型心律失常伴室性逸搏，且药物治疗无效。

（3）超速起搏抑制顽固性心动过速，如室上速或室速（仅当药物及电复律无效时）。

（4）心动过缓型心脏骤停，不常规使用起搏；如需使用，应在停搏发生后尽快进行。

2.预备心脏起搏的指征：急性心肌梗死患者伴有以下情况时，应预备心脏起搏。

（1）有症状的窦房结功能障碍；

（2）Ⅱ度Ⅱ型房室传导阻滞^*；

（3）Ⅲ度房室传导阻滞^*；

（4）新出现的左束支、右束支或交替性束支传导阻滞或双束支传导阻滞。

（*下壁心肌梗死时，可出现无症状的Ⅱ度或Ⅲ度房室传导阻滞，是否对这些患者进行起搏，应根据症状或心动过缓有否恶化而定。）

二、起搏的禁忌证

严重的低温是对心动过缓患者使用心脏起搏较少见的相对禁忌证之一。由于低温使人体的新陈代谢减慢，故心动过缓可能是生理性的。在心动过缓型心脏骤停20分钟后，复苏成功率极低，故起搏相对禁忌。小儿的心动过缓常因缺氧或通气不足所致，经药物或非药物治疗以及改善通气后，心动过缓常可消失；故小儿心脏骤停时，起搏术很少使用，但先天性心脏病患儿原发性的心动过缓，或开胸心脏手术后出现的心动过缓，可考虑使用起搏术。

三、经皮起搏法

经皮起搏法，又称为体外起搏、无创起搏、体外经胸起搏等，是指体外电极发放电脉冲经胸壁激活心肌，引起心肌收缩的方法。但应指出，经皮起搏法并非真正无创，一定强度的电流可引起心脏及其他组织的损伤。体外起搏有时也指任何脉冲发生器未植入体内的起搏法，如经静脉起搏、经食管起搏，包括经皮起搏等。

由于经皮起搏法操作速度快、创伤小，故在急诊室为首选的起搏方法。由于这种方法放置电极，不需进行血管穿刺，故也适用于已接受或需要接受溶栓治疗的患者。目前大多数除颤仪内，均已安装了经皮起搏器，具有自动除颤、监护及起搏的功能。

1.经皮起搏装置：虽然早在1952年，Paulzoll利用经皮起搏技术成功进行了心肺复苏，但因为该技术可导致患者剧烈疼痛、产生肌肉收缩及皮肤灼伤，故在20世纪60年代该技术遭受冷落。最近在电极尺寸及电脉冲特性上的改良，使经皮起搏术在临床上得以重新使用。脉宽2～20 ms或更长的电脉冲，可以减小引起心脏电活动所需要的输出电能，也可降低诱发室颤的可能性。电极表面积的增大（直径8 cm）可降低皮肤感受到的电流强度，从而减轻患者的疼痛及组织灼伤。心脏电捕获所需电流平均为50～100 mA；如超过50 mA，则应对患者经静脉使用止痛剂及镇静剂。

无论在院内还是在院外的医疗救护系统中，经皮起搏器都应成为常规的配备。几乎所有的经皮起搏器的起搏频率为30～180次/分，电流输出为0～200 mA，脉宽为20～40 ms。

2.经皮起搏的指征：经皮起搏法适用于伴有血流动力学障碍的缓慢型心律失常，且对阿托品治疗无效者。经皮起搏法只是在放置经静脉起搏器或缓慢型心律失常的基础病因消除前，临时使用。

清醒且血流动力学稳定的心动过缓的患者，并不需要立即进行经皮起搏术。但应将起搏器置于备用状态，以备在出现血流动力学障碍时可立即使用。心肌缺血或心肌梗死患者出现新的Ⅱ度或Ⅲ度传导阻滞时，应预备经皮起搏器。

3.经皮起搏技术：放置经皮起搏电极片时，应将前片置于胸骨左缘，中心尽量靠近心脏搏动最强点处；后片电极置于背面与前胸电极相对处。患者体毛过长时，需备皮或改变电极位置。

心动过缓型心脏骤停患者，应将起搏电流置于最大输出，当起搏成功后再降低。伴血流动力学障碍的心动过缓，应以最低电能输出开始，逐步增加至起搏成功。心电图上起搏成功的标记，是起搏脉冲后紧跟一个相关的QRS-T波（心室起搏）或P-QRS-T波（心房起搏）。起搏后，尚需评估血流动力学指标，如脉搏和血压。评估脉搏应在右颈或右股部触摸，以避免因起搏导致肌肉突然收缩所造成的干扰。

虽然起搏阈值与体质量及体表面积无关，但起搏失败常常与电极位置及个体差异有关。桶状胸患者由于胸腔内大量的气体导致电传导性能差，而造成起搏失效。大量心包积液或填塞患者、及最近接受过胸腔手术的患者，需增加电能输出方能使起搏成功。

起搏时，清醒患者应使用麻醉剂、镇静剂或两者同时使用，以消除疼痛等不适。

4.经皮起搏法的注意事项与并发症：经皮起搏时，医务人员常常忽略可治性室颤及错误判断起搏有无成功，这主要是由于电极的尺寸干扰了心电图的显示以及起搏系统内部的技术问题所致。另一理论上的并发症是经皮起搏会诱发心律失常或室颤。但实际上，诱发室颤所需的电流量一般远远超过体外起搏时所需的电能输出量。

电刺激皮肤及其产生肌肉收缩所引起的疼痛是经皮起搏的主要早期并发症。大多数患者对新近安置的起搏装置，仅感到轻度的不适；只有约三分之一的患者感到剧烈疼痛以致不能忍受起搏。疼痛的程度因装置及起搏电流的不同而不同。长时间经皮起搏，可导致组织损伤。根据厂家的建议使用起搏装置，可大大减少这些问题的发生；经常检查皮肤及改变电极位置，也有助于减少这些问题的发生。

四、经静脉起搏法

经静脉起搏是指将起搏电极经过中心静脉置于右心房、右心室或双心腔内的心内起搏。该法于1950年开始发展，20世纪80年代应用于紧急起搏。经静脉起搏最主要的困难是静脉入口的建立及电极的放置。静脉入口通常选择锁骨下静脉、颈内静脉、股静脉或肱静脉。经静脉起搏时，导管一般采用柔软的有弹性的半漂浮双相导管。

经静脉起搏法适用于有充分时间进行X线透视的急诊情况，一般通常先使用经皮起搏法，直至经静脉起搏准备妥当。

1.经静脉起搏电极的放置：将电极放置在右心室心尖部是经静脉起搏成功与否的关键。X线透视可确定电极是否位于正确位置。如无X线透视设备，对窄QRS波或存在P波的患者，可使用心电图来确定电极位置，即将肢体导联按标准连接于患者，将“V”导联连于导管远端，使导管的尖端在插入静脉时成为心电图机的“V”导联。当导管靠近右心房，ECG显示P波；当导管到达心室时，P波消失，QRS波增宽；而ST段抬高提示导管尖端正对心室壁。此时，导管可与“V”导联松开而连接于脉冲发生器。

将尖端带有气囊的导管插入中心静脉后，应将气囊充气。此时，操作者缓慢地向内轻推导管，前向血流可引导导管到达心室。如导管需向后撤退时，应先将气囊排气。

需紧急起搏的患者前向血流较弱或消失，此时使用尖端带有气囊的导管并无益处。由于X线透视通常不能立即准备好，而心电图引导下进行静脉穿刺放置电极也只适用于窄QRS波或存在P波的患者，此时可使用经皮起搏。如无经皮起搏器，仍应尝试经静脉起搏，并通过经胸或经食管心超来确定电极的位置。

2.经静脉起搏器的使用：大多数患者起搏频率为80～100次/分。无脉患者应采用非同步起搏模式。电能输出从最大开始，待起搏成功后，逐渐下降。当稳定型患者预防性使用经静脉起搏或已经使用经皮起搏者，在打开脉冲发生器时，应先确定电极是否置于正确位置。电能输出从最小开始，逐渐递增至起搏成功。成功起搏的电能输出应低于2 m A。如起搏阈值低于0. 5m A，提示电极已埋入心肌，应将起搏电极稍后退，否则可致心肌穿孔。

放置电极后，应及时拍胸片以了解电极位置及有否产生气胸等并发症。在搬动患者前，亦应确定起搏导管已固定于插入部位处。

五、其他起搏技术

1.经胸心肌起搏法：使用Trocar针穿过皮肤将起搏电极直接放入右室。20世纪60年代，这种技术得到发展并很快替代了经静脉紧急心脏起搏。虽然这种技术挽救了许多血流动力学障碍的心动过缓患者，但现已被经皮起搏法替代。因前者可产生较多并发症，如心脏压塞、重要血管的损伤、气胸等；而且，这种方法的失败率较高。因而，除非是不得已的选择，一般已不再使用。

2.经食管起搏法：是指将食管电极置于靠近心脏后部进行起搏的方法。一般心房起搏成功的所需电能输出较低，而心室成功起搏所需的电能输出较高（10～80 mA），但成功率较低，故经食管起搏一般用于心房起搏。在房性心律失常时，使用经食管超速起搏十分有效。

3.心包起搏：这是在直视下将电极置于心包进行起搏的一种方法。急诊时，这种方法几乎专用于穿透性伤患者在开胸探查复苏时；另外，也用于心脏手术的患者术后出现的心动过缓。

（陆远强）