晚期食管癌的其他非常规治疗

第五节　晚期食管癌的其他非常规治疗

一、电化学治疗

辛育龄等应用电化学疗法(electro-chemical therapy，ECT)治疗有明显梗阻的食管癌患者248例和食管癌切除后吻合口狭窄患者36例，全组病例均经食管钡餐造影、食管镜检查和部分CT扫描确诊。应用ECT疗法是消除梗阻，使患者能进食，有效地改善营养状态，然后再根据具体需要辅以其他综合治疗，达到提高疗效的目的。248例食管癌梗阻的有效率为67.7%(168/248)，36例吻合口狭窄的有效率为88.9%(32/36)，两组平均有效率为70.4%(200/284)。以中段食管发生缩窄性狭窄占多数。病理诊断为鳞癌239例，腺癌25例，另20例为吻合口瘢痕狭窄未查到癌细胞。按X线钡餐造影测量病变长度3.5～6.0 cm者76例，6.1～8.0cm者144例，8.1～10cm者41例，＞10cm者23例，以6～8cm者占多数(50.7%)。284例的临床分期，Ⅱ期者64例，Ⅲ期者167例，Ⅳ期者53例，以Ⅲ期占多数(58.8%)。患者的进食哽噎症状轻重与食管狭窄的程度相一致。狭窄腔径5～6 mm(Ⅱ度)者71例，进软食哽噎;腔径3～4 mm(Ⅲ度)者117例，进流质饮食哽噎;腔径1～2 mm(IV度)96例，饮水哽噎。

治疗方法为：按病变长度选好合适的电极型号。鼻孔和咽部喷雾地卡因行表面麻醉。经鼻孔将特制的食管电极插至咽部，令患者吞咽，遂将电极插入食管内，在X线监测下调整电极并准确地把电极插入肿瘤中间，使电极能完全接触到整个病变的长度，并在鼻孔旁固定以防移位，最后连接治癌仪。在治疗下段食管癌时，因电极接近心脏，直流电能影响正常心律，故应做心电监护，发现有传导阻滞时，可将电压调至＜4V，电流＜30mA。临床经验证明，电压4V、电流30mA也有治疗作用，只是要延长时间。ECT治疗晚期食管癌的进食梗阻症状收效迅速，治疗后肿瘤坏死脱落可使梗阻消失，第3天即能进流质饮食。在治疗前Ⅲ、Ⅳ度严重梗阻的213例患者，在治疗后有188例得到缓解。全组病例ECT的治疗效果是根据X线钡餐造影和食管镜检查以及患者饮食情况进行判定。1年内近期效果获完全缓解62例，部分缓解138例，无改变57例，恶化27例，有效率为70.4%。术后吻合口狭窄组的有效率为88.9%，明显高于食管癌梗阻组的67.7%，两组间有显著差异(P＜0.05)。

影响ECT治疗效果的主要因素有：食管癌病变长度、管壁外侵程度、插放电极的位置准确否和电量足否。病变＜8 cm者的有效率为78.8%，＞8 cm者的有效率仅为40.3%，两者之间的疗效有极显著差异(P＜0.01)。

ECT治疗后并发症均发生于食管癌梗阻组，其中食管气管穿孔2例，纵隔内穿孔3例，心脏传导阻滞8例，心律失常5例，食管创面出血2例，共计20例。死亡3例(创面出血2例、气管瘘1例)，其余均对症治疗痊愈出院。

我国研制的治癌仪有普及型、电脑型和计算机自动控制型，3种均有预置电压、电流、电量以及治疗时间的功能。还有安全监测和异常报警装置，以保证治疗的准确性和安全性。治疗食管癌和贲门癌的导管电极长约70 cm，外径为0.3、0.5、0.8 cm，由导管前端每隔5 mm用0.3 mm的铂金丝缠绕成环(阴、阳极环相间隔)。导管电极中间有一根导丝电极，专用于治疗食管癌高度狭窄的病例。此外，导管电极壁上设有侧孔，可供注射药物用。治疗前除各项常规检查外，条件允许时应作CT检查，有助于判断肿瘤对食管壁侵犯程度，是否侵及纵隔、气管或主动脉，以便选用相应的导管电极和决定治疗电量。对病变＞8 cm以上或有严重心律失常者，特别是CT检查证明病变已侵犯气管或降主动脉时，应视为禁忌证。预防大出血的办法是嘱患者在治疗后10天进流质，20天内进软食，严禁过早随意吃普食。治疗中发现5例心律失常和8例心动过缓(传导阻滞)，这13例患者中有9例为下段食管癌，4例为中段癌，均因电极距心脏较近，加之电压上升快，电流猛增至60mA以上。因此，为防止此并发症，应缓慢上调电压。

二、光动力学治疗

张景伟等研究放疗合并光动力疗法对中晚期食管癌的临床疗效。60例中晚期食管鳞癌被随机分为两组，单纯放疗组常规外照射，总剂量(D_T)60～66 Gy，6～7周完成;综合治疗组常规外照射至40 Gy，4周时加光动力疗法。HpD皮试阴性后，按5 mg/kg体重溶于500 ml生理盐水中静脉滴注。用药后避免日光及其他强光照射4周。静脉滴注HpD后于48、72小时在胃镜直视下对食管病变部位各行1次光照。采用柱状(弥散)光纤，波长630nm，照射功率密度为400～500mW/cm²，能量密度360～450J/cm²。病变部位分段照射，每段3 cm，照射15分钟。单纯放疗组和综合治疗组的5年生存率分别为16.7%和29.9%，两组差异有显著性意义(P＜0.05)，即放疗加光疗优于单纯放疗，可明显提高中晚期食管癌的5年生存率。

PDT剂量计算：目前多使用输出功率密度，其光照能量、光照剂量和时间等参数已趋于成熟。以患者的耐受情况作为参考，照射功率密度为400～500 mW/cm²，光照15分钟为宜，能量密度按J=W/cm²·s^－1计算为360～450 J/cm²。放疗合并光动力疗法治疗食管癌具有协同、增敏的效果，可提高中晚期食管癌的生存率。光动力疗法的光照剂量、时间以及更有效的光敏剂等，有待进一步研究。

(吴开良)

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