美国的家庭医学及其教育

一、美国的家庭医学及其教育

（一）美国的社区卫生服务

在美国，虽然各种形式的健康保险制度对社区卫生服务有很大的影响，但社区卫生服务的运作主要遵循市场调节的原则，这是一种以私营为主体的经营模式。在美国，患者在社区内可以自由选择医师。这种方式引入了竞争机制。家庭医师为了获得理想的收入，必须努力提高服务质量和效果，改善服务态度，以取得患者的信任，争取更多的固定患者。因此，这是一种建立在相互信任基础上的医患关系。

美国的医疗服务分为基层保健、二级医疗和三级医疗。基层保健指的是由社区中工作的家庭医师所提供的医疗照顾。二级医疗指的是患者在医院所得到的和由基层保健医师推荐的专科医师所提供的服务。三级医疗指的是由医疗中心的专家所提供的医疗照顾。患者可以自主选择基层保健，然后被推荐去二级和三级医疗。

在美国，以健康维持组织（Health Maintaining Organization，H MO）为代表的管理化保健（managed care）提高了社区卫生服务的计划性和系统性，对社区卫生服务的发展起了很大的作用。社区卫生服务管理化保健着重强调管理的一体化，使生理和心理服务、医院服务与社区康复、急诊与长期护理有机地结合起来，既提高了卫生资源的利用率，又增加了社区卫生服务机构的抗风险能力，提高了社区卫生服务质量，社区卫生服务的系统性、组织性不强的状况得到了改善。

（二）美国家庭医师学会和美国家庭医学委员会

历史最久的家庭医学组织就是美国家庭医师学会（American Academy of Family Physicians，A AFP），它是1971年更名的，在1947年建立时叫美国通科医师学会（American Academy of General Practice，A AGP）。50多年来，该学会提供了众多的社会支持并成为美国家庭医师的工作联盟，是美国最大、最成功的医疗专业组织之一，其会员超过8.8万人。在家庭医学专业建立的过程中，A AFP起了关键作用。A AFP的主要职责是促进和维持家庭医师服务的高质量标准，使家庭医师能向大众提供连续性、综合性的卫生保健。A AFP总部设在密苏里州的堪萨斯城，它在美国50个州及波多黎各都有自己的分会，并且每个州的机构都很统一。该学会的会员必须经过全科医学的培训及再教育，而且在3年的任期中，还要接受定期的以及临时的全科医学再教育。学术年会是A AFP最大的继续教育会议。A AFP的出版物有《美国家庭医师》、《家庭医师报告》、《家庭医疗管理》等。

成立于1969年2月的美国家庭医疗委员会（American Board of Family Practice，ABFP）对美国家庭医学的发展也起了很大的作用。ABFP的主要任务是制定考试标准，对家庭医师进行统一考试，给考试合格者颁发家庭医师资格证书。在全美20多个医学专业委员会中，ABFP是第1个实施再认证考试的专业委员会。

（三）美国的家庭医学教育

美国全科医学教育起源于20世纪60年代初。1969年，美国医学会的医学教育委员会和代表大会以及家庭医学会的代表大会批准了《家庭医疗住院医师培训要点》的报告，此后家庭医师住院医师规范化培训项目开展起来。到1996年，其培训项目已遍布美国各个州。截止2001年7月，其培训项目数已由原来的15个扩大到469个，共有63 930名医师完成了为期3年的住院医师培训项目。家庭医师培训项目中84%的项目是以社区医院为基础的。1990年有81%的医学院校建立了家庭医学科，而2000年则上升至92%。

美国的医学生是从读完4年大学本科后毕业的大学生中招收的，学制4年，修满临床前课程及临床课程学分方能毕业。在第3年的学习期间，就要初步选择毕业后的专业方向。选择全科医学作为专业方向的学生要向举办全科医师培训项目的医院提出申请，经过竞争方可进入毕业后全科医师培训项目。美国每年约有16 000名医学毕业生，其中只有3 500人能够进入毕业后全科医师培训项目，成为全科医学的住院医师。毕业后全科医师培训项目一般为期3年，其中第1、第2年主要在大医院或社区医院培训，但每周至少要有2～3个半天到社区诊所实习，第3年则主要在社区诊所培训。住院医师每年都必须参加由ABFP命题、组织的统一考试，考试合格者方可进入下一阶段的培训。3年的培训计划结束后，还要参加由该委员会统一组织的综合考试，考试合格者可以获得由ABFP颁发的全科医师资格证书，这时才具有行医资格，成为通科医师。全科医师资格证书的有效期为6年。获得全科医师资格证书并进行执业注册的全科医师每3年必须获得继续医学教育150学分，每6年还必须参加ABFP组织的全科医师资格再认证考试，只有考试合格者才能再次注册执业，而取得继续医学教育学分是参加再认证考试所必须具备的条件。

过去，美国的医学教育模式是三段式，即由基础课、临床专业课、临床实习3个阶段组成，这是一种由美国医学教育家Flexner于1920年初总结欧洲和美国医学教育办学经验教训而倡导的模式。医学教育模式在近30年发生了很大变化。目前，已由过去的三段式普遍改为二段式，即分为基础课和实习2个阶段，普遍取消临床专业课讲授阶段，改为在临床轮转实习中教学。据统计，1998～1999年度美国125所医学院中有113所开设临床医学导论（ICM）及其同类课程，平均学时数为229.3。其目的是以临床技能训练为核心，促使学生早期接触临床并学习临床医学有关的知识和技能。各校同类课程名称各不相同，内容和教学安排也各有出入，但其目的和性质是一致的。第3、第4年为临床实习阶段，主要是内、外、妇、儿、神经、精神、社区或家庭医学等临床学科轮转实习和高级选修实习。现在，美国医学生接触临床的时间比几年前更为提早，甚至在其进入医学院第1年的第1周就开始接触临床。一些医学院的一年级学生就被指派追踪一个患者或一个家庭，并在以后4年的学习过程中一直随访这些患者。大量的临床教学被安排在医院以外如诊所、开业医师诊室等场所进行。社区医师作为带习教师的作用大大增强。作为临床教学的一部分，一些学生被安排在卫生保健站、福利站、收容所进行学习，甚至监狱也成为教学的场所，以培养学生良好的交往技能，这些措施为学生提供了接触今后行医可能遇到的卫生保健和社会问题的机会。在美国，由于出现专科医师过剩而边远地区又缺少医师的现象，近10年在医学院校设立家庭医学专业并进行缩短学制的试验，旨在通过缩短培养家庭医师的学习年限，使今后20年中专科医师及通科医师的数量取得平衡。