全身反应分期及特点

高原战伤的全身反应是指在高原现场致伤因子作用于机体后所出现的以神经内分泌活动增强并由此而引起的各种功能和代谢的改变，从本质上来说全身反应是机体对致伤因子的一种防御表现，是机体对外界刺激所表现的一种保护性、适应性反应，整个反应过程与损伤程度、损伤部位有密切关系。如果损伤轻微，只表现为局部破坏，而全身反应很小；如损伤严重，全身反应剧烈甚至不可逆转时，往往对机体有害而引起不良后果。如儿茶酚胺分泌过多易诱发应激性溃疡形成，微循环障碍引起组织缺血缺氧加剧，免疫功能降低导致战伤感染发生，醛固酮分泌过多引起机体水钠代谢失调等。因此，研究高原战创伤后全身反应的变化规律及发展过程，对高原战创伤的救治具有重要意义。

（一）反应分期

目前，国内外对战创伤全身反应的分期尚无统一的规定，从战创伤救治（war wound and trauma care）的角度和临床实际需要，一般将平原地区战创伤分为三期：

1.应激反应期 一般为伤后1～3d，严重火器伤可持续1周左右，主要表现为神经内分泌活性增强及其相应的功能和代谢的变化。

2.应激反应减退期 一般开始于伤后3～4d，持续3～4d，该期特点为垂体-肾上腺激素分泌趋于正常；体内各种应激激素浓度逐渐恢复至生理水平，代谢开始转向正常；蛋白质分解虽较高，但其分解率已明显下降。

3.恢复期 一般自伤后5～7d开始，并持续数周至数月不等；此期内分泌已达原有的平衡状态，代谢已基本恢复正常，蛋白质合成加强。动物实验和临床研究表明，高原战创伤后应激反应强烈而持久，上述分期中的时间划分应依次向后推2～3d；即应激反应期一般为伤后1～5d，应激反应减退期一般开始于伤后5～7d，恢复期一般自伤后10～14d以后。当然火器伤的全身反应是一个整体过程，相互之间联系紧密，各期之间的时间界限也并不能截然划分。因而，这些人为分期仅仅是相对的。

（二）全身反应特点

高原平时枪弹伤机体出现较平原平时枪弹伤强烈而持久的应激反应，血浆中致炎因子和抗炎因子的释放规律与平原相似，但较严重；机体的抗氧化能力及储备能力低于平原组，从而导致全身较为严重的损伤；高原平时组伤前的血糖、乳酸、非酯化脂肪酸、总氨基酸等含量与平原组接近，但伤后增加的幅度较平原组大、持续的时间也较长；在机体能量代谢的研究中发现高原平时组伤后机体能量消耗较平原多、高能耗的时间较长，组织能量代谢的酶活性较平原组低；伤后心排出量降低、出现呼吸性碱中毒合并代谢性酸中毒，肝酶谱和肾功能改变重于平原地区火器伤。

高原战时机体在伤前就存在不同程度的应激、炎症、高能耗、酸中毒和低氧血症和全身抗氧化能力降低，火器伤后机体出现较高原平时更为强烈而持久的应激反应，持续7d左右方才进入减退期。在血浆中致炎因子和抗炎因子持续存在，机体的抗氧化能力显著低于高原平时，从而导致全身更为严重的脂质过氧化损伤。从血浆PGF1α/TXB2研究情况看，机体处于高凝状态。机体还处于应激性高血糖、高乳酸、高非酯化脂肪酸、高总氨基酸状态和严重的低镁、低钙、低钠低氯血症。从能量代谢的角度看，伤后机体长时间处于高能耗、高分解、低合成代谢状态，而组织中能量物质不足、代谢酶活性严重降低，细胞出现能量代谢障碍。伤后还出现严重的呼吸性碱中毒和低氧血症，肝酶谱和肾功能改变均较高原平时显著。

（三）并发症多、致死率高

高原严重战伤后最常见的合并症就是失血性休克，其发展快、程度重、治疗复杂，应该引起足够的重视（详见高原战创伤休克的特点及治疗）。其次，应激性溃疡发生率较平原地区明显增高，在严重战创伤后的早期就应常规应用雷尼替叮等药物进行预防性治疗，有溃疡病史的患者应加用奥美拉唑进行治疗，一旦发生应激性溃疡应该及时对症治疗。脂肪栓塞也是高原严重战伤骨折或多发性骨折后常见并发症，应早期诊断、及时治疗，否则预后凶险。ARDS在高原严重战创伤中并不少见，常发生于伤后的1～3d，死于2～7d，致死率相当高，约为80%；各种急慢性高山反应、各种战创伤、感染、过敏反应、严重疾病等均可诱发，在全麻手术后尤其应注意诱发ARDS的问题，PEEP、纯氧及高压氧、大剂量肾上腺皮质激素及对症处理是治疗高原ARDS的主要手段。