水痘病人的护理

水痘(varicella,chickenpox)是由水痘-带状疱疹病毒(varicella-zoster virus,VZV)引起的急性传染病。原发感染为水痘,儿童多见。当潜伏于感觉神经节的水痘-带状疱疹病毒再激活后则表现为带状疱疹。水痘的临床特征是轻度的全身症状和分批出现的皮肤黏膜斑疹、丘疹、疱疹和痂疹。

【护理评估】

(一)健康史和相关因素

1.病因

(1)病原学:水痘-带状疱疹病毒属疱疹病毒科,球形,直径150~200nm。病毒衣壳由162个壳粒组成的对称20面体,外层为脂蛋白包膜,核心为双链DNA。病毒含有DNA聚合酶和胸腺嘧啶激酶。病毒仅对人有感染性,在感染的细胞核内复制,受其感染的细胞可产生特异性病理改变,形成多核巨细胞,核内有嗜酸性包涵体形成。病毒存在于病人的疱疹浆液、血液和口腔分泌物中,在体外抵抗力低,不耐热和酸,能被乙醚等化学消毒剂灭活。感染后体内可产生特异性抗体。

(2)流行病学

①传染源:水痘病人是主要传染源,易感儿童接触带状疱疹病人后偶有水痘发生。潜伏期末至皮疹干燥、结痂期均有传染性。

②传播途径:主要通过呼吸道飞沫和接触传播。因外界抵抗力弱,间接传播机会小。

③人群易感性:人群普遍易感,本病传染性较强,受感染者80%发病,病后可获持久免疫力。常见10岁以下儿童发病,儿童机构内易发生流行。本病一年四季均可发生,冬、春季为好发季节。

2.病理生理 水痘病毒经上呼吸道侵入人体,先在呼吸道黏膜细胞中复制增殖,1~2d后进入血流,形成病毒血症,并到达单核-吞噬细胞系统内再次增殖后再次释放入血,形成第2次病毒血症,扩散至全身而发病。水痘皮疹分批出现与病毒间歇性播散有关,当特异性抗体产生后,病毒血症消失,症状缓解。水痘主要损害部位在皮肤,内脏损害少见。水痘的皮损为表皮棘细胞气球样变性、肿胀,胞核内嗜酸性包涵体形成,邻近细胞相互融合,形成多核巨细胞,继而有组织液渗出形成单房性水疱。疱液内含大量病毒。由于病变浅表,愈后不留瘢痕。

(二)身体状况

1.临床表现 潜伏期10~24d,一般14~16d。典型表现可分2期。

(1)前驱期:急性起病,婴幼儿常无症状或症状轻微。年长儿及成年人常有发热、头痛、乏力、食欲缺乏、咽痛等症状。本期可在24h之内或持续1~2d后出现皮疹。

(2)出疹期:皮疹先见于躯干及头部,逐渐延及面部和四肢,以红斑疹、丘疹、疱疹、脓疱、结痂顺序演变。疱疹椭圆形,3~5mm大小,周围有红晕,疱液初清,形如露水珠滴,后变浑浊,壁薄易破,常伴痒感,1~2d后疱液渐干,中间凹陷并出现结痂,1周左右脱痂,一般不留瘢痕。皮疹连续分批出现,同一时间可见不同性状的皮疹,后期皮疹停留于斑丘疹阶段即消退。皮疹呈向心性分布,躯干、头部为多,四肢较少。部分病人疱疹也可发生于口腔、咽喉、结膜和阴道黏膜,破溃后形成溃疡。水痘为自限性疾病,10d左右可自愈。儿童患病后症状及皮疹均较轻,成年人病人症状较重,可并发水痘肺炎。水痘伴免疫功能减退者可出现播散性水痘,皮疹可融合形成大疱疹。孕妇感染水痘,可致胎儿畸形、早产或死胎。

此外,还有出血型水痘及坏疽型水痘,称之为重型水痘,常伴有高热及严重毒血症表现,病情极严重。继发皮肤细菌感染时,可发生败血症。

2.辅助检查

(1)血常规:白细胞计数正常或轻度增高。

(2)疱疹刮片:刮取新鲜疱疹基底组织涂片做染色可找到多核巨细胞和核内嗜酸性包涵体。

(3)血清学检查:采用酶联免疫吸附法、补体结合试验等方法查特异性抗体。

(4)病原学检查:可取疱疹液分离病毒,或刮取病变皮肤采用免疫荧光法检查病毒抗原。可用PCR方法检测呼吸道上皮细胞或外周血白细胞中的病毒DNA,可用于早期诊断。

(三)治疗原则

主要是对症治疗,并加强护理、防止出现皮肤继发感染,对免疫功能受损或应用免疫抑制药治疗的病人,应及早使用抗病毒药物(如阿昔洛韦),以减轻症状和缩短病程。

(四)心理和社会支持状况

水痘一般预后良好,但成年病人可担心皮疹之后遗有瘢痕。因此,应注意病人的心理状态,了解病人及其家属对疾病的认知程度。

【常见护理诊断/医护合作问题】

1.体温升高 与水痘-带状疱疹病毒感染、病毒血症有关。

2.皮肤完整性受损 与皮疹有关。

3.舒适的改变 与瘙痒有关。

4.有接触传播感染的危险 与呼吸道及疱疹液中病原体播散有关。

5.有感染的危险 与皮肤受损、机体抵抗力下降有关。

【护理目标】

1.体温下降至正常,不适感减轻。

2.皮肤疱疹结痂,自然脱落。

3.皮肤瘙痒改善,无皮疹被搔抓破溃。

4.能严格执行隔离措施。

5.无继发感染发生。

【护理措施】

(一)一般护理

1.隔离 隔离至出疹后7d,或全部疱疹干燥、结痂为止。

2.休息 发热时要卧床休息。

3.饮食 应吃富有营养易消化的饮食,要多喝开水和果汁。

(二)病情观察

水痘临床过程一般顺利,偶可发生重型水痘、并发肺炎及脑炎,应注意观察生命体征及皮疹性状,早发现,并予以相应的治疗及护理。

(三)治疗与护理

1.对症治疗与护理

(1)发热:病人多仅有中、低度发热,降低体温不必用降温药物,可控制室温、多饮水、卧床休息至体温正常止。

(2)皮肤的护理:保持室内温度适宜,衣服宽大柔软,被褥整洁、勤晒、勤换洗,以免造成病人不适,增加痒感。保持口腔、皮肤及手的清洁,剪短指甲,婴幼儿可戴布手套,以免抓伤皮疹致继发感染。皮肤瘙痒者,设法分散其注意力,可用温水洗浴、局部涂0.25%冰片炉甘石洗剂或5%碳酸氢钠溶液,或遵医嘱口服抗组胺药物。疱疹破溃时涂甲紫溶液,继发感染者局部用抗生素软膏,或口服抗生素控制感染。皮疹处用治疗仪照射有止痒、防止继发感染、加速疱疹干涸及结痂脱落的效果。

(3)预防感染的传播:隔离病人,保持室内空气新鲜,采用紫外线空气消毒。避免与易感儿接触。对高危人群的接触者可用丙种球蛋白或带状疱疹免疫球蛋白肌内注射。近年来国外试用水痘-带状疱疹病毒减毒活疫苗来免疫易感者。

(4)预防感染:避免使用肾上腺皮质激素类药物(包括激素类软膏),免疫力下降者、应用免疫抑制药者、孕妇等接触水痘病人后,可应用丙种球蛋白0.4~0.6ml/kg或带状疱疹免疫球蛋白0.lml/kg,肌内注射,以减轻病情。如已发生水痘,应争取在短期内递减,逐渐停药。

2.病原治疗与护理 抗病毒治疗药物首选阿昔洛韦,600~800mg/d,分次口服,疗程10d。在治疗期间,应向病人说明药物名称、用法、疗程及不良反应等。此外,也可应用阿糖腺苷、干扰素治疗。

(四)并发症的观察及护理

重点做好皮疹继发细菌感染、原发性水痘肺炎的观察,做好防护,一旦出现相应症状,要及时做好相应的护理。少数病人要注意观察水痘脑炎的发生及做好护理。如发现病人高热不退、咳喘,或呕吐、头痛、烦躁不安或嗜睡,应及时报告医师诊治。

(五)心理护理

多与病人沟通,讲解有关水痘的疾病知识,以利病人尽快恢复。

【护理评价】

1.病人体温是否下降至正常,不适感是否减轻。

2.皮肤疱疹是否结痂,是否自然脱落。

3.皮肤瘙痒是否改善,是否出现皮疹被搔抓破溃。

4.是否能严格执行隔离措施。

5.是否发生并发症,如继发细菌感染、原发性水痘肺炎、水痘脑炎等。

【健康教育】

1.对病人的指导 让患儿家长了解在出疹期应注意休息,病程中避免使用肾上腺皮质激素类药物(包括激素类软膏),水痘皮疹由于病变浅表,愈后不留瘢痕。

链接　水痘病人的家庭护理

1.水痘病人在家隔离直至全部结痂,避免与健康儿童接触。

2.休息,吃有营养易消化食物,多喝水。

3.防止用手抓破痘疹,剪短指甲,保持手的清洁,患儿戴布手套。如疱疹破溃,可涂1%甲紫,如有化脓可涂抗生素软膏。

4.被褥整洁勤晒,衣服宽大柔软。

5.发现病人高热不退、咳喘,或呕吐、头痛、烦躁不安或嗜睡,应及时找医师诊治。

2.预防疾病指导 对易感儿童可注射水痘减毒活疫苗,托幼机构可采用紫外线空气消毒。

[附] 带状疱疹病人的护理

带状疱疹是由水痘-带状疱疹病毒(varicella-zoster virus,VZV)引起的急性传染病。原发感染为水痘。当潜伏于感觉神经节的水痘-带状疱疹病毒再激活后则表现为带状疱疹。其主要特点为簇集水疱,沿一侧周围神经呈群集带状分布,常伴有明显神经痛。

(一)健康史和相关因素

1.病因

(1)病原学:详见水痘病人的护理。

(2)流行病学:水痘和带状疱疹病人是主要传染源,人是水痘-带状疱疹病毒的惟一宿主,带状疱疹为潜伏于感觉神经节的病毒再激活后所致。通过呼吸道飞沫和接触途径传播。人群普遍易感,已发现带状疱疹与机体免疫功能关系密切。

2.病理生理 水痘-带状疱疹病毒初次感染人体后发生水痘或潜伏性感染,此后可长期潜伏在脊髓后根神经节或者脑神经感觉神经节内。当机体免疫力下降时,潜伏病毒被激活,沿感觉神经轴索下行到达该神经所支配区域的皮肤内复制产生水疱,同时受累神经发生炎症、坏死,产生神经痛。

主要病变在皮肤和神经,皮肤病变同水痘,与皮疹相应的神经节内也有病变,表现为脊髓后柱节段性脊髓灰白质炎,神经节和神经后根有剧烈炎症反应。

(二)身体状况

1.临床表现 发疹前可有轻度乏力、低热、食欲缺乏等全身症状,患处皮肤自觉灼热感或神经痛。1~3d后出现红色丘疹,簇状分布而不融合,继之变为水疱疹,各簇水疱群间皮肤正常,当水疱干涸、结痂、脱落后留有暂时性淡红斑或色素沉着。皮损沿周围神经呈带状排列,多见于身体一侧。神经痛为本病特征之一,发病前或伴随皮损出现,老年病人常较为剧烈。病程一般2~3周,老年病人为3~4周。好发部位依次为肋间神经、颈神经、三叉神经和腰骶神经支配区域。

病毒侵犯三叉神经眼支可致眼带状疱疹,疼痛剧烈,可累及角膜形成角膜炎、结膜炎,重者角膜溃疡可致失明。病毒侵犯面神经及听神经可致耳带状疱疹,表现为外耳道或鼓膜疱疹。膝状神经节受累同时侵犯面神经的运动和感觉神经纤维时,可出现面瘫、耳痛及外耳道疱疹三联征,称为Ramsay-Hunt综合征。免疫力低下者还可出现播散性带状疱疹。

2.辅助检查 同水痘,当出现中枢神经系统感染表现时,则脑脊液呈病毒性脑炎改变。

(三)治疗原则

抗病毒和防止继发细菌感染同水痘,同时要注意镇痛及营养神经。

(四)心理和社会支持状况

带状疱疹是自限性疾病,成年病人特别是老年病人疼痛症状明显。因此,应注意病人的心理状态,了解病人及其家属对疾病的认知程度。

【常见护理诊断/医护合作问题】

1.疼痛 与受感染的神经节炎症有关。

2.皮肤完整性受损 与皮疹有关。

3.有接触传播感染的危险 与呼吸道及疱疹液中病原体播散有关。

4.有继发细菌感染的危险 与皮肤受损、机体抵抗力下降有关。

5.能发生角膜炎、面瘫及脑膜脑炎的危险 与三叉神经、脑神经受累有关。

【护理目标】

1.疼痛缓解,不适感减轻。

2.皮肤疱疹结痂,自然脱落。

3.皮肤瘙痒改善,无皮疹被搔抓破溃。

4.能严格执行隔离措施。

5.无继发感染发生。

6.不发生角膜炎、面瘫及脑膜脑炎症状。

【护理措施】

1.一般护理 见水痘一节。

2.病情观察 应注意观察皮肤继发感染,视力减退、听力下降及面瘫等神经系统症状,并予以相应的治疗及护理。

3.治疗与护理

(1)对症治疗与护理:疼痛者予以镇痛及营养神经药物治疗,或脊柱旁神经节封闭治疗等。加强局部皮肤护理,应用抗生素预防继发细菌感染。做好眼部护理,保护角膜。

(2)病原治疗护理:对于年龄偏大、病变在头颈部、免疫力缺陷及症状重者,采用抗病毒药物治疗,首选阿昔洛韦,成年人800mg/d,分次口服,疗程7~10d。

4.并发症的观察及护理 应注意观察皮肤继发细菌感染,做好患处皮肤防护。

5.心理护理 对有带状疱疹神经痛、后遗症者,应告知病人疼痛会随病期逐渐减弱或消失。

【护理评价】

1.疼痛、不适感是否减轻。

2.皮肤疱疹是否结痂,是否自然脱落。

3.是否能严格执行隔离措施。

4.是否发生并发症,如继发细菌感染、角膜炎、面瘫及脑膜脑炎等。

【健康教育】

对病人的指导 告诉中老年病人疼痛可能会持续时间稍长,会给生活带来不便,尽快恢复则需要加强营养,对三叉神经区域带状疱疹者应积极治疗,痊愈后可无瘢痕遗留。