心包疾病病人的护理

心包疾病除原发感染性心包炎症外,尚有肿瘤、代谢性疾病、自身免疫性疾病、尿毒症等所致非感染性心包炎。临床上以急性心包炎和慢性缩窄性心包炎最为常见。

【护理评估】

(一)健康史及相关因素

1.急性心包炎的病因及发病机制 急性心包炎(acute pericarditis)为心包脏层和壁层的急性炎症,可由细菌、病毒、自身免疫、物理、化学等因素引起。

(1)病因:①感染性由病毒、细菌、真菌、寄生虫、立克次体等感染引起。②非感染性常见有急性非特异性心包炎,自身免疫性(风湿热、系统性红斑狼疮、类风湿关节炎等)、肿瘤性、代谢性心包炎如尿毒症、痛风等。近年来,病毒感染、肿瘤、尿毒症性、心肌梗死性心包炎发病明显增多。

(2)发病机制:心包腔是心包脏层与壁层之间的间隙,正常腔内约有50ml的浆液,以润滑心脏,减少搏动时的摩擦。急性期时,心包的壁层与脏层之间出现纤维蛋白、白细胞及少许内皮细胞组成的炎性渗出,此时尚无明显液体积聚,为纤维蛋白性心包炎;当渗出液增多时,则转变为为渗出性心包炎,常为浆液纤维蛋白性,液体量由100ml至2000~3000ml不等,多呈黄而清的液体,也可为脓性或血性。当渗液迅速积聚量增多时,心包内压力急骤上升,导致心室舒张期充盈受限,使外周静脉压升高,最终导致心排血量降低,出现急性心脏压塞的临床表现。

2.慢性缩窄性心包炎的病因及发病机制 缩窄性心包炎(constrictive pericarditis)是指心脏被致密厚实的纤维化或钙化心包所包围,使心室舒张期充盈受限而产生的一系列循环障碍的病症。

(1)病因:缩窄性心包炎继发于急性心包炎,在我国以结核性为最常见,其次是化脓性或创伤性心包炎后演变而来。

(2)发病机制:急性心包炎后,随着渗液逐渐吸收可有纤维组织增生、心包增厚粘连、钙化,最终形成坚硬的瘢痕,使心包失去伸缩性,而导致心室舒张期扩张受损。

(二)身体状况

临床表现

(1)急性心包炎症状与体征

纤维蛋白性心包炎:①症状。心前区疼痛为主要症状,多见于急性非特异性和感染性心包炎,缓慢进展的结核性或肿瘤性心包炎疼痛症状可能不明显。疼痛可位于心前区,性质呈尖锐性,与呼吸运动有关,常因咳嗽、深呼吸或变换体位而加重。疼痛也可为压榨性,位于胸骨后,需注意与心肌梗死相鉴别。②体征。本病典型体征是心包摩擦音,因炎症而变得粗糙的壁层与脏层在心脏活动时相互摩擦而发生,呈抓刮样粗糙音,与心音的发生无相关性。杂音多位于心前区,以胸骨左缘第3~4肋间最清楚,坐位时身体向前倾、深吸气或将听诊器胸件加压更容易听到。心包摩擦音可持续数小时或数天、数周。心前区听到心包摩擦音就可诊断为心包炎。

渗液性心包炎:①症状。呼吸困难是心包积液最突出的症状,可能与肺、支气管受压或肺淤血有关。呼吸困难严重时,病人呈端坐呼吸,身体前倾、呼吸浅速、面色苍白,可有发绀。也可因压迫气管、食管而产生干咳、声音嘶哑及吞咽困难。②体征。心尖冲动减弱或消失;心浊音界向两侧扩大;心率快,心音低而遥远。在有大量积液时可在左肩胛骨下出现浊音及左肺受压迫所引起的支气管呼吸音,称心包积液征(Ewart征)。大量心包积液可使收缩压下降,脉压变小,出现奇脉,可累及静脉回流,出现颈静脉怒张、肝大、水肿及腹水等。

心脏压塞:快速心包积液时可引起急性心脏压塞,表现为心动过速、血压下降、脉压变小和静脉压明显上升,甚至急性循环衰竭、休克等。亚急性或慢性心脏压塞,表现为体循环静脉淤血、颈静脉怒张、奇脉等。奇脉是指大量积液病人在触诊时桡动脉搏动呈吸气性显著减弱或消失、呼气时复原的现象。

(2)慢性缩窄性心包炎:①症状。心包缩窄多于急性心包炎后一年内形成。常见症状为劳力性呼吸困难,主要与心搏出量有关,可伴有疲乏、食欲缺乏、上腹胀满或疼痛症状。②体征。颈静脉怒张、肝大、腹水、胸腔积液、下肢水肿;可见Kussmaul征,即吸气时颈静脉怒张更明显等。心脏体检可见心浊音界正常或稍增大,心尖冲动减弱或消失,心率快,心音减低,可触及奇脉。

(三)辅助检查

1.渗出性心包炎

(1)实验室检查:感染者常有白细胞计数增加、红细胞沉降率增快等炎症反应。

(2)X线检查:当心包内积液量超过300ml时,可见心脏阴影普遍性向两侧增大,呈烧瓶样,心脏搏动减弱或消失。

(3)心电图:普遍ST段抬高呈弓背向下型,1至数日后,ST段回到基线,出现T波低平及倒置,持续数周至数月后T波逐渐恢复正常,T波低平及倒置。无病理性Q波。

(4)超声心动图:M型或二维超声心动图中见液性暗区即可确定诊断。

(5)心包穿刺:主要指征是心脏压塞和未明确病因的渗出性心包炎。抽取心包穿刺液进行常规涂片、细菌培养、寻找肿瘤细胞等。

2.慢性缩窄性心包炎

(1)X线检查:心影大小正常。

(2)心电图:有QRS波群低电压、T波低平或倒置。

(3)超声心动图:可提示心包增厚,室壁活动减弱,室间隔矛盾运动等。

(四)治疗要点

1.急性心包炎 包括原发性疾病的病因治疗、对症治疗及解除心脏压塞的治疗等。

(1)原发性疾病的病因治疗:如风湿性心包炎应加强抗风湿治疗;结核性心包炎时应尽早抗结核药物治疗等。

(2)对症治疗:病人宜卧床休息,直至胸痛消失与体温消退。呼吸困难者给予半卧位、吸氧;疼痛者给予非甾体类抗炎药,如阿司匹林(325~650mg,每日3次口服)、吲哚美辛(25~50mg,每日3次口服)或布洛芬等镇痛治疗。

(3)解除心脏压塞的治疗:心包穿刺用以解除心脏压塞和减轻大量渗液引起的压迫症状,必要时可经穿刺在心包腔内注入抗菌药物或化疗药物等。另外还可进行心包切开引流及心包切除术等。

2.慢性缩窄性心包炎 早期施行心包剥离术或心包切除术以避免发展到心源性恶病质、严重肝功能不全、心肌萎缩等。常在心包感染被控制,结核活动已静止,应立即手术,并在术后继续用药1年。

(五)心理和社会支持状况

心包疾病是一种慢性病、病程长、大多数为成年患者,影响工作和生活,精神负担较重易产生焦虑、甚至出现悲观、绝望的心理。

【常见护理诊断/医护合作问题】

1.疼痛:胸痛 与心包炎症有关。

2.气体交换受损 与肺或支气管受压、肺淤血有关。

3.体温过高 与心包炎症有关。

4.体液过多 与渗出性、缩窄性心包炎导致静脉回流受阻有关。

5.活动无耐力 与心排血量减少有关。

【护理目标】

1.病人主诉疼痛缓解或次数减少。

2.呼吸困难减轻或消失,保持理想的气体交换。

3.控制感染、体温正常。

4.病人水肿减轻或消退,出入水量基本平衡。

5.心排血量增加,病人活动耐力增加。

【护理措施】

(一)一般护理

1.环境 保持安静的环境,限制探视,病室的温、湿度要适宜,避免病人受凉,以免发生呼吸道感染而加重呼吸困难。

2.体位 根据病情协助病人取舒适卧位,如半卧位或前倾坐位,使膈肌下降,利于呼吸,以减轻呼吸困难。出现心脏压塞的病人往往被迫采取前倾坐位,应提供可以依靠床上小桌,以取舒适体位。避免用力咳嗽、深呼吸或突然改变体位等,以免引起疼痛加重。

3.氧疗 观察病人呼吸困难程度,有无呼吸浅快、发绀,血气分析结果如何;有胸闷气急者,给予氧气吸入,并观察氧疗效果。

(二)心包穿刺术的配合与护理

配合医师行心包穿刺术或切开引流术。

1.术前护理 向病人说明手术的目的及必要性,解除其思想顾虑,必要时应用少量镇静药;询问病人是否有咳嗽,必要时给予镇咳;操作前应建立静脉通路;备好急救药品;进行心电、血压监测等。

2.术中配合 嘱病人切勿深呼吸或剧烈咳嗽,穿刺过程中有任何不适应立即告知医护人员。严格无菌操作,抽液过程中随时夹闭胶管,防止空气进入心包腔,抽液要缓慢,每次抽液量不超过1L,以防急性右心室扩张。一般第1次抽液量为200~300ml,若抽出新鲜血,应立即停止抽吸,密切观察有无心脏压塞症状。记录抽液量、性质,及时送检。

3.术后护理 穿刺后2h内继续心电、血压监测,密切观察病人生命体征变化。心包引流者做好引流管的护理,待心包引流液<25ml/d时应拔出导管。

(三)用药护理

疼痛明显者可给予镇痛药,若疼痛加重,适量应用吗啡治疗,以减轻疼痛对呼吸功能的影响。病情需应用解热镇痛药时,注意观察病人有无胃肠道反应、出血等不良反应。应用糖皮质激素,抗菌、抗结核、抗肿瘤等药物治疗时做好相应观察与护理。遵医嘱用药,控制输液速度,防止加重心脏负荷。

【护理评价】

1.心包炎症得到控制,疼痛是否缓解。

2.病人呼吸困难是否减轻。

3.感染是否得到控制,体温是否降至正常。

4.病人水肿能否减轻或消退。

5.病人能否自觉完成活动计划,活动耐力是否增强。

【健康教育】

1.疾病知识指导 保证充分的休息,避免剧烈运动,加强营养,增强机体抵抗力。给予高热量、高蛋白、高维生素、易消化的半流质或饮食,适当限制钠盐摄入。注意保暖,避免呼吸道感染。

2.用药、治疗指导 告知病人坚持长疗程、足量服药的重要性。勿擅自增加或减少药物剂量及种类;注意药物的不良反应,定期随访检查肝、肾功能。对缩窄性心包炎病人讲解行心包切除术的重要性,尽早接受手术治疗。

(宋国华　刘奇志　丁燕程)

临床思维

例1:男性,65岁,今因骑车上坡突发胸骨后疼痛,呈压榨性疼痛,并向左肩背部放射,伴面色苍白、大汗淋漓、头晕、胸闷、恶心、呕吐,持续2h,含服硝酸甘油不能缓解。既往高血压10年。体温37℃,脉搏84/min,心界不大,心律齐,杂音(-)。双肺未闻及干湿性啰音,腹软无压痛,肝脾未及,双下肢无水肿。血常规:白细胞10.0×109/L,中性粒细胞0.64,淋巴细胞0.26。心电图:V 1、V 2呈QR型,V 1、V 2、V 3导联ST段弓背向上型抬高,T波倒置。查CKMB明显升高,心肌蛋白T阳性。

(1)该病人有无发生心肌梗死?病变发生在心脏的哪个部位?

(2)请描述该病人住院后的生活护理?

(3)对该病人应做哪些针对性的健康教育?

例2:患者,女,34岁,心悸、气短5年,加重伴双下肢水肿1年。病人于5年前由于过度劳累,自觉心悸、气短,休息后可缓解,未经任何治疗;能胜任一般日常工作。近1年反复出现双下肢水肿,在当地医院用利尿药后水肿消退。近2d由于着凉,再次出现气短、水肿而来院求治。既往史:间断咳血5年。

体检:体温36.5℃,脉搏130/min,呼吸20/min,血压120/70mm Hg。呼吸略促,口唇发绀,可见颈静脉怒张,双肺底可听到干湿性啰音,心界叩诊向左扩大,心尖部可触及舒张期震颤,心率130/min,心律规整,心尖部可听到舒张中、晚期隆隆样杂音,第一心音亢进,并听到清脆响亮的开瓣音。全腹软,无压痛,肝于右锁骨中线肋缘下触及3.0cm。前正中线剑突下5.0cm,脾脏未触及,双下肢中度水肿。

实验室检查:白细胞10×109/L,中性粒细胞0.60,淋巴细胞0.40,血清K+、Na+、Cl-均在正常范围。尿常规未见异常。心电图窦性心律,心电轴右偏+120°,P波呈双峰型,峰间距>0.04s,RV 1+SV 5=2.1m V

(1)护理诊断是什么?

(2)此病人健康指导的重点是什么?