患者女性,61岁。食欲缺乏伴腹胀月余,不发热,无恶心、呕吐,无腹痛、腹泻,无肝炎及结核病史。家中无肝炎病人。10年前绝经,其后妇科无异常情况。既往体健,无烟酒嗜好。腹部超声显像显示明显腹水,于肝内发现数个0.5cm大小的低回声结节,其周边可显示彩色血流,并可引出波动性血流频谱,当时考虑为转移性肝癌。根据声像特征考虑为腺体恶性肿瘤转移,又根据中老年男性腹水首位原因为肝硬化肝癌,中老年女性患者发生腹水首发原因是卵巢癌的临床经验,当即给病人做盆腔超声检查,发现左侧卵巢有5.8cm×4.9cm不规则低回声肿块,其内有无回声区。其周边彩色血流丰满,超声提示卵巢癌、肝转移、腹水。手术后病例报告为卵巢浆液性囊腺癌。
【讨论】
1.关于转移性肝癌 转移性肝癌又称继发性肝癌,是指身体其他部位的恶性肿瘤转移至肝的肿瘤。肝是肝内最大的实质器官,血源丰富,70%的血流直接来自胃肠道的门静脉。肝又与众多脏器毗邻,接纳丰富的淋巴回流。这些特点决定了肝是其他脏器恶性肿瘤最易转移并继发的器官。胃肠和胰腺的癌瘤可经门静脉转移至肝;肺癌、皮肤癌及转移至肺的乳腺、肾、生殖腺的癌瘤可由血行播散经肝动脉至肝;乳腺癌、淋巴肉瘤可通过淋巴系统转移至肝;胃癌、胆囊癌可直接浸润肝。转移性肝癌在欧美国家较为多见,高出原发性肝癌20余倍。我国原发性肝癌发病率较高,转移性肝癌发病率与原发性肝癌大体相当。肝内发生转移癌表示原发癌已属晚期。转移性肝癌大小数目极不一致,少者只有1～2个孤立小结节,如结肠癌肝转移,多者可布满全肝。癌结节呈灰白色,质地较硬,与周围肝组织分界明显。其病理组织结构与原发灶相似。有的原发癌很小,而肝转移癌却生长很快。转移性肝癌很少合并肝硬化。除原发癌的表现外,仅恶性内分泌肿瘤的肝转移可以早期出现症状。其他转移性肝癌需生长到一定体积后,方出现与原发性肝癌相似的临床症状,但多较轻。超声显像可以检出转移性肝癌,其准确率可高达96%以上。
转移性肝癌的超声显像表现如下。
(1)肝硬化超声显像征象,在肝以外可发现原发癌肿。
(2)肝门静脉内一般无癌栓。
(3)小的肝转移癌肝形态无改变,较大转移癌肝有不同程度增大。
(4)95%转移性肝癌为多发、形态相似、大小不一。大多位于肝被膜、肝静脉、下腔静脉附近。形态、回声与原发癌一致。
(5)肿块周围有明显低回声晕带(＞3mm)。
(6)转移性肝癌病灶的超声表现以高回声型最为多见(肿块周围有明显低回声晕带),大多来源于消化系统肿瘤,其中以结肠癌最为典型,发生在肝右叶者,其原发灶多在右半结肠,发生在肝左叶者,其来源大多为左半结肠。
(7)低回声肝转移癌多见于较小的转移肿块,也常见于肺癌、乳腺癌、平滑肌肉瘤、黑色素瘤和淋巴瘤肝转移,其中某些淋巴瘤肝转移可偶见类囊肿无回声肿块。肝转移癌肿块较大时,其中心易发生坏死、液化,肿块中心可见不规则无回声区。
(8)等回声肝转移癌常需观察有无晕带来判定。
(9)卵巢癌、胰腺囊腺癌转移至肝时,可于肝内发现具有原发肝癌特征的囊性病灶。
(10)来源于胃、结肠、甲状腺囊腺癌以及骨肿瘤的肝转移灶可出现钙化,超声显像可发现肿块内有强回声伴声影的征象。
(11)转移性肝癌晚期,肝内发生弥漫性大小不等结节,超声表现类似原发肝癌,有时不好区别。肝门静脉内也偶见癌栓。
(12)转移性肝癌一般不发生破裂出血。
在肿瘤治疗前后及随访中,超声显像检查能较早地提示肝内有无转移性病灶存在。一般直径＞0.5cm的癌瘤,现代高分辨超声显像诊断仪都可显示。但如果癌肿位于肝右叶上段接近横膈处或位于远场区可能漏诊,需仔细寻找。来自不同脏器的转移性肝癌,超声显像大多数特征性不强,难以判断其原发癌所在脏器,因此,对原发灶不明确的肝转移癌有必要进行超声引导下组织学活检,有利于确定原发癌的组织学特征和部位。
转移性肝癌多为灰白色结节,质硬常多发在肝表面,其形态相似,大小不等。早期转移癌可呈单个结节。转移癌患者一般无肝硬化,亦无肝门静脉、肝静脉癌栓及癌结节破裂之内出血,这也是与原发性肝癌的不同之处。转移性肝癌早期无明显的症状和体征,一旦出现临床症状,癌肿多已巨大或数目众多。其临床表现与原发性肝癌相似,有的肝转移癌患者最先表现为不明原因低热。直径＜3cm的转移性肝癌超声显像表现为低回声,＞3cm体积较大的转移性肝癌因内部癌细胞和间质增生、变性和坏死等病变,超声显像可表现为不均质的混合回声或高回声。当患有肝外其他脏器恶性肿瘤或有肝外脏器恶性肿瘤手术史,肝内发现单个或多个形态相似、大小不等的异常回声结节,其周围有明显低回声晕时,便可以做出转移性肝癌的超声诊断,但找不到肝外癌肿的原发病灶,也不能排除转移性肝癌,转移性肝癌主要和原发性肝癌鉴别,同时也须和肝其他实质性局灶病变鉴别。
2.关于卵巢癌
(1)目前采用FIGO制定的标准,根据临床、手术和病理来分期,用于估计预后和比较疗效,见第66例附表1。
第66例附表1 原发性卵巢恶性肿瘤的分期(FIGO,1986)
注:Ⅰc及Ⅱc若细胞学阳性,应说明是腹水或腹腔冲洗液;若包膜破裂,应注明是自然破裂或手术操作破裂
卵巢恶性肿瘤早期常无症状,多在妇科检查偶然发现盆腔肿块。出现症状时,常有腹胀、腹部肿块及腹水。症状轻重取决于肿瘤大小、位置、侵犯邻近器官的程度、肿瘤组织学类型及有无并发症。若肿瘤向周围组织浸润或压迫神经,可引起腹痛、腰痛或下肢疼痛;压迫盆腔静脉出现下肢水肿;如为功能性肿瘤。则出现相应的雌激素或雄激素过多症状。晚期表现消瘦、严重贫血等恶病质征象。肿块多为双侧,实性或半实性,表面不光,不活动,常有腹水。转移者于腹股沟、腋下或锁骨上可触及肿大的淋巴结。
(2)超声显像检查在卵巢恶性肿瘤分期中的应用:卵巢恶性肿瘤是生殖系统恶性肿瘤中最具致死的肿瘤,76%患者诊断后仅存活1年,5年存活率为46%,2/3患者在诊断时肿瘤已扩散至盆腔外。因此,早期诊断,积极治疗是提高卵巢恶性肿瘤生存率的关键所在。手术治疗是治疗的主要措施,同时根据肿瘤转移扩散情况辅以术前、术后的化疗和放疗。治疗方案的制订及疗效的判定与临床分期密切相关。超声显像检查方法简便、无创伤,鉴别卵巢良、恶性肿瘤的价值已得到充分肯定(尤其是采用阴道B超和CDFI检查),对于其在卵巢恶性肿瘤术前分期中的价值,近年来也进行了较广泛的研究。
腹膜种植播散是卵巢恶性肿瘤较特征的扩散方式,这与腹水的存在有关。脱落或游离的癌细胞常出现在腹水或腹腔冲洗液中,即便是早期病例也如此。所谓的Ⅰ期及Ⅱ期病例中,近50%的腹水或腹腔冲洗液为阳性。腹水积聚部位易发生卵巢恶性肿瘤种植转移,故横膈、结肠旁沟、大网膜及肠系膜、盆腔腹膜及直肠子宫陷凹等部位在超声显像检查时尤其应予仔细观察。Tempany等总结分析了118例卵巢恶性肿瘤,70例(59%)有腹膜转移,其中大网膜转移者70例、膈下转移45例、系膜转移38例、腹腔前壁转移37例、结肠旁沟转移35例、肝表面转移25例。对于小病灶(＜2cm),超声显像诊断价值有限。
卵巢恶性肿瘤的淋巴转移常见,转移率高达50%～60%。淋巴转移与淋巴引流有关,主要有3个途径:①从卵巢门分出集合淋巴管,沿卵巢蒂、骨盆漏斗韧带上行,注入腰淋巴结与腹主动脉淋巴结;②部分集合淋巴管沿阔韧带走向盆壁,进入髂内、外,髂总淋巴结;③沿阔韧带流至髂外血管及腹股沟淋巴结。其中以腹主动脉及腔静脉旁淋巴结转移最为常见。淋巴结转移率随卵巢恶性肿瘤期别上升而增加,Ⅰ～Ⅳ期的转移率分别为19%,44%,62%和64%～87%。也随细胞分化的不良而增加,交界性肿瘤几乎无淋巴转移,1级、2级为10%,3级达26%。转移性淋巴结的术前诊断主要依靠影像学,以短径≥1cm作为淋巴结转移的标准,CT诊断准确率达88%。另外,淋巴结中心坏死对于诊断转移性淋巴结的意义显著,阳性预测值达100%。影像学检查方法诊断淋巴结转移有相当的价值,但仍存在一定的局限性。
以往认为血行转移相对少见,近年来由于超声显像检查的广泛应用,血行转移率的诊断有所提高。据统计,肝转移率为45%～48%,肺34%～49%,肾上腺15%～21%,胰腺11%～21%,脾15%～20%,骨及骨髓11%,肾7%～10%,皮肤5%,脑6%。肝转移最常见。由于肺转移率较高,而CT对胸膜病变诊断的灵敏度高,故做胸部的CT检查。
卵巢恶性肿瘤是依据肿瘤大小、累及范围、有无淋巴结及远处转移进行分期的。Ⅰ期:病变局限于卵巢;Ⅱ期:病变累及一侧或双侧卵巢伴盆腔转移;Ⅲ期:病变累及一侧或双侧卵巢伴盆腔以往种植或腹膜后淋巴结或腹股沟淋巴结转移;Ⅳ:远处转移。
目前,卵巢恶性肿瘤分期采用的仍是手术病理分期,即以术中所见肿瘤范围及高危区域的全面评估为基准确定的,但影像学检查方法已被建议应用于大多数生殖系统恶性肿瘤的最初分期中,认为Ⅰ期和Ⅱ期是早期,肿瘤局限于卵巢和盆腔;Ⅲ期及Ⅳ期属于晚期或进展期,肿瘤已扩散到腹腔,甚至达到腹腔外或伴有肝实质的转移。由于超声显像检查对各部位的转移灶均有较高的诊断价值,因此,对卵巢恶性肿瘤分期的价值也是值得肯定的。近年来研究表明,CT对卵巢恶性肿瘤的分期准确率达70%～90%。超声显像检查对分期诊断的价值只达到中等(54%),以前被用作卵巢恶性肿瘤的最初检查方法,近年来随着多普勒超声的出现以及经阴道高频超声的应用,超声显像检查的价值也得到了肯定。然而影像学分期并不能取代手术病理分期,因其存在分期过高或过低的情况。但是超声显像等影像学诊断手段,因其对卵巢恶性肿瘤分期的较高准确性,简便又无创伤,重复性好,仍然成为卵巢恶性肿瘤分期常用的检查方法。
3.腹水的诊断思维 一般腹水分为漏出液和渗出液两种。漏出液的腹水一般为浅黄色液体,常见于肝硬化、充血性心力衰竭、营养不良、肾病综合征、Budd-Chiari综合征(肝静脉下腔静脉阻塞综合征)等。渗出液的腹水常见于腹膜的炎症,如结核性腹膜炎。恶性肿瘤的腹膜种植转移也可导致腹水,此时腹水内可含有癌细胞,腹水常为血性。有时腹水为乳糜状,见于胸导管或乳糜池受肿瘤或炎症浸润阻塞时,含脂质的淋巴液流入腹腔,致腹水呈乳糜状。腹膜间皮细胞的脂肪变性或腹水中含有大量蛋白亦可使腹水呈乳糜样,称为假乳糜性腹水。
为理清腹水病因的诊断思路,缩小对原发病的考虑范围,首先要了解腹水的性质,根据腹水外观、比重、细胞计数及白细胞分类、蛋白定性和定量,一般将腹水分为漏出液、渗出液、血性腹水及乳糜性腹水。其中大多数腹水属于漏出液或渗出液。漏出液呈淡黄色、透明、不凝固,比重常低于1.018,细胞数常＜0.1×109/L,多为间皮细胞和淋巴细胞,Rivalta试验反应阴性,蛋白定量在25g/L以下;而渗出液呈淡黄色或草黄色,浑浊且易凝固,比重一般高于1.018,细胞数多在0.5×109/L以上,Rivalta试验反应阳性,蛋白定量在25～30g/L,但以上这些数据不能绝对化。临床上有不少病例腹水化验结果有几项符合漏出液,而其他几项又符合渗出液,因此,要得到正确的判断,不仅要依靠腹水化验结果,还必须结合全面的临床资料进行渗入细致的分析。若腹水为漏出液,而临床仅有腹水并无全身水肿,或腹水出现于下肢水肿之前,并有低蛋白血症,其腹水常见的病因为肝硬化。典型表现有黄疸、肝掌、蜘蛛痣、脾大、肝功能异常等,此时诊断容易判定。但临床上有些病例缺乏特异表现,除低蛋白血症外肝功能并无明显异常,此时超声显像诊断可提供有价值的资料,可发现肝门脉高压存在。肝门脉高压最常见的病因为肝硬化。肝硬化腹水合并结核性腹膜炎其腹水可以接近漏出液,如果肝硬化腹水常规治疗后腹水不消退,患者又有腹痛、发热、盗汗等症状,应高度警惕是否合并结核性腹膜炎。由于结核性腹膜炎多为继发性病变,故应在肺、肠道或泌尿、生殖系统寻找结核病灶,对诊断结核性腹膜炎多有帮助。肝硬化腹水经利尿药静脉输入清蛋白并放腹水,一般应该有效,如果经上述治疗腹水仍然顽固存在,甚至增长,此时应考虑是否在肝硬化基础上合并原发性肝癌,超声显像检查应仔细寻找肝癌病灶,特别是弥漫型肝癌,超声检查有一定困难。若能发现肝门静脉内的癌栓,则诊断成立。
研究资料表明,肿瘤性腹水大多为渗出液(占68.9%),其次为漏出液(占22.3%),乳糜腹水(占4.4%),血性腹水(占4.4%)。当肿瘤性腹水为渗出液时,其最容易与结核性腹膜炎混淆,尤其是腹膜间皮瘤,由于容易被临床忽视,在鉴别诊断中应加以注意。当肿瘤性腹水为漏出液时,常误诊为肝硬化或不明原因腹水,肝或胰腺等器官的恶性肿瘤,胃肠道肿瘤或女性盆腔肿瘤,经过规范的仔细的超声检查一般均能明确诊断。许多原发性或转移性恶性肿瘤都可有腹水,有的消化道肿瘤及妇科肿瘤常以腹水为首发征。经统计,男性肿瘤性腹水中肝癌占首位,女性肿瘤性腹水以卵巢癌占首位。其他引起腹水的常见肿瘤有腹膜间皮瘤、胃癌、大肠癌、胰腺癌、子宫癌、恶性淋巴瘤等。恶性肿瘤性腹水产生原因常是多方面的。主要是由于恶性肿瘤转移种植于腹膜或腹腔,渗出液增多;癌组织浸润引起的糜烂出血;癌肿组织压迫肝门静脉或下腔静脉引起腹水。恶性肿瘤性腹水检查表现不一,常见为血性腹水或渗出液,也可表现为漏出液或乳糜性腹水,腹水中找瘤细胞是确诊的重要手段。若阴性时应进一步做超声显像检查、CT或腹腔镜检查。此外,应考虑腹膜间皮瘤,因大量间皮细胞增生渗出形成腹水。腹膜间皮瘤有良性和恶性,主要依靠病理诊断。临床特点是反复顽固的腹水,可伴腹胀、消瘦、发热。腹水为渗出液或血性。临床上易误诊。
以大量腹水、低蛋白血症等在排除肝硬化后应考虑有无肾病综合征。肾病综合征的患者最早出现的是下肢水肿,然后发生腹水,尿常规出现蛋白,尿蛋白定量＞3.5g/24h,其常伴有高脂蛋白血症,经皮质激素治疗后腹水迅速消退。由心瓣膜病引起的慢性充血性心力衰竭严重者可发生大量腹水,腹水为漏出液,听诊并可闻及心脏杂音和慢性充血性心力衰竭的表现。慢性缩窄性心包炎常有肝大及大量腹水,容易和肝硬化混淆。此类患者常有颈静脉怒张,在吸气时扩张更为明显。心脏听诊无杂音,可有心音遥远或第三心音,脉压缩小,部分患者有奇脉。心脏超声显像检查则一目了然,对诊断有重要价值。甲状腺功能减退症者也可发生大量腹水,腹水为漏出液,但其蛋白含量高达40～50g/L。如果甲状腺功能低下症患者以腹水为主要表现,由于临床甚为少见,常有延误诊断发生。有病例报道原因不明性腹水历经1年之久未能明确诊断,其后发现病人表浅淡漠、怕冷、脱毛,腹水细胞数正常,而蛋白高达46g/L,又经甲状腺功能检查及超声显像检查最后判定为慢性淋巴细胞性甲状腺炎,甲状腺功能减退症。另外,一些少见的腹水病因,如布加综合征及腹膜假性黏液腺瘤(来源于阑尾或卵巢)在诊断中也应注意。
超声显像图像见第66例附图1～6。
第66例附图1 肝转移癌(肝被膜隆起,低回声结节)
第66例附图3 肝转移癌血流频谱
第66例附图5 卵巢癌
第66例附图2 肝转移癌、腹水
第66例附图4 卵巢癌
第66例附图6 卵巢癌血流频谱
(富京山 刘 洁)
免责声明：以上内容源自网络，版权归原作者所有，如有侵犯您的原创版权请告知，我们将尽快删除相关内容。
