深龋再矿化治疗

深龋是已发展到牙本质深层，接近牙髓的龋病。特点是牙体组织破坏较深、较广，细菌毒素等可通过牙本质小管侵犯牙髓；牙髓长期遭受冷热等刺激，往往有一定炎症反应。如果能及时消除刺激因素，并给予适当处理，有可能恢复正常状态，反之，如果未得到及时处理或处理不当，则可加剧牙髓向炎症转化。因此，深龋是一个转折的关键阶段，必须慎重处理，处理得当，使牙髓向好的方面转化；处理不当也容易造成牙髓的损害，故深龋治疗有其特殊性。对于牙根尚未发育完成的年轻恒牙，保存生活牙髓使牙根继续发育非常重要。深龋再矿化治疗是停止龋病发展，保护牙髓，促进牙髓防御性反应及促使牙根继续发育的治疗。

（一）治疗原则

1.停止龋病发展，促进牙髓的防御性反应停止龋病发展的关键步骤是去除龋坏组织，消除感染源。原则上应去除龋蚀组织，而尽量不穿通牙髓。由于深龋接近牙髓，对于年轻恒牙，其髓腔大、髓角高，急性龋的软化牙本质多，硬化牙本质少，去龋时容易穿髓。如在去除龋坏牙本质后有穿髓的可能，而患牙无自发痛时，可保留洞底近髓处少量已脱矿的牙本质或软化牙本质，并于洞底覆盖有抑菌和促进修复性牙本质形成功效的氢氧化钙制剂，以达到终止龋病发展和促进牙髓防御性反应的目的。鉴于年轻恒牙牙髓防御和修复能力较强特点，深龋去龋时可保留少量软化牙本质，通过治疗，使其再矿化和沉积修复性牙本质的可能性较大。

2.保护牙髓，术中减少对牙髓的刺激　深龋的特点是牙龋损较严重。往往有较广泛的空悬釉壁，洞内龋蚀组织较多，且接近牙髓。因此，去龋备洞时，一般均先将四壁空悬的牙体组织和龋蚀组织尽可能去除，然后用挖匙从软龋边缘逐层挖去，或用较大球钻慢速、间断磨去剩余软龋。接近洞底时，进行窝洞清洗，仔细检查，决定近髓的余龋处理。若用探针探查，应沿洞底轻轻滑动而不施加压力。总之，在制洞过程中应将保护牙髓放在首位，尽一切可能减少刺激，避免对牙髓形成新的损伤。

3.正确判断牙髓状况　是深龋治疗成功的基础。深龋时，牙髓受外界刺激而发生病变的可能性较大，故治疗时，首先应对牙髓状况做出正确判断，方可制定出正确的治疗方案。

深龋时，牙髓除受到物理、化学等刺激外，细菌还可经牙本质小管进入牙髓而使牙髓感染，即使髓腔未穿通，牙髓也有可能感染。研究表明，牙髓的反应或感染除与洞底的牙本质厚度和病变进程有关外，与细菌种类、数量及致病性、牙本质钙化程度、牙髓细胞和微循环状况、患者年龄等因素有关，因这些因素可影响牙本质的通透性和牙髓的反应性。鉴于深龋时牙髓的反应性可受到以上诸多因素的影响，对牙髓状况的判断是较困难的。

对于深龋，临床上可通过病史，了解患牙有无自发痛、激发痛、刺激去除后有无延缓痛，以及结合临床检查，包括温度试验、X线片、牙髓活力试验及龋洞去龋后的仔细检查等判断牙髓状况。一般来说，深龋仅有刺激性痛，且将刺激源去除后，疼痛随即消除。如果深龋患牙去除刺激后，疼痛仍持续一段时间再逐渐消失，或有自发痛，或有自发痛史的患牙，无论其轻重、性质、持续时间如何短暂，均为慢性牙髓炎而不应该仅诊断为深龋。

深龋去龋后应仔细检查洞底情况，如果出现透红点或透红区，脱矿点或脱矿区，探查敏感点或敏感区，则是洞底贴近髓腔，即近髓的表现，此时，结合临床症状与检查，则可做深龋治疗或间接盖髓术。如果洞底出现针尖大小的小红点，有时有微量渗血，出血很快可凝固，用探针探查暴露时有锐痛，一般为局限暴露部位的轻度炎症，治疗后有可能恢复，可做直接盖髓术。如果已穿髓，穿髓点四周仍有龋蚀牙质，且有较多出血，说明牙髓有较重的病变，通常难以恢复；如果穿髓点有较多渗出物或脓液渗出，说明牙髓炎症更重；如果已穿髓而无探痛，牙髓可能坏死等情况，均应进行相应的牙髓治疗，而不在深龋再矿化治疗的范畴之内。

因此，对于深龋，无论其有无症状，均须经过细致的检查、核实、然后做出诊断，方可拟定相应的治疗方案。

（二）适应证

深龋近髓，仅有轻度激发痛，并当刺激去除后无延缓痛的患牙，或深龋近髓而无牙髓感染的患牙。

（三）禁忌证

牙冠破坏严重，无保留意义的第一恒磨牙。当第二恒磨牙的牙胚位置低于第一恒磨牙颈部，或该牙牙胚根分叉尚未发育时，拔除牙冠破坏严重的第一恒磨牙后，有望第二恒磨牙向前移位以取代第一恒磨牙。

（四）治疗方法

在排除了伴有不可复性牙髓炎和牙髓穿孔的情况下，根据患牙牙髓是否充血和软龋是否去净而采用不同治疗方法。又因年轻恒牙对各种刺激反应敏感，为避免疼痛，深龋治疗均应在局部麻醉下进行。

1.深龋再矿化治疗一次法　适用于无自发痛、无明显激发痛，且刺激去除后无延缓痛，并能基本去尽洞底软化牙本质的患牙。

（1）患牙的局部麻醉。

（2）去龋备洞。开扩洞口，去除洞缘内的空悬釉壁和龋坏组织，再用慢速球钻或挖匙去除深层的或洞底的龋坏组织，去龋备洞后洞底是接近髓腔的。

（3）冲洗、干燥窝洞。

（4）于洞底覆盖氢氧化钙制剂，氧化锌丁香油糊剂垫底，再用磷酸锌水门汀再次垫底，为双层基底，尔后一次性永久充填。若在氢氧化钙制剂上方选用聚羧酸锌粘固粉或玻璃离子粘固粉，则只需垫一层基底即可。

（5）选用适宜材料充填后，调恢复牙的外形和功能，继续观察。

2.深龋再矿化治疗二次法　为避免穿髓，保留少量感染或软化牙本质，用药物保护牙髓并促进牙髓修复，待其再矿化后重新治疗，一般分为2次。

（1）第一次：开扩洞口，在去除龋坏的空悬釉壁后，用挖匙或慢速大球钻轻轻将大部分深层感染牙本质去除，保留极近髓的少量感染的软化牙本质，此层细菌侵入少，有再矿化的可能。

冲洗、干燥窝洞后，于洞底覆盖一层氢氧化钙糊剂，氧化锌丁香油水门汀垫底，磷酸锌水门汀暂时充填，观察10～12周，等待修复性牙本质形成。

（2）第二次：10～12周后，若患牙无症状，检查无异常，X线片显示洞底的软化牙本质透射区密度加大或近髓处有修复性牙本质形成，再次细心处理后才可永久充填。即去除全部暂时充填物及残留于洞底的软化牙本质，确认未露髓后，冲洗、干燥窝洞，再次于洞底覆盖氢氧化钙糊剂，双层基底，永久充填，调，继续观察。

用氢氧化钙制剂覆盖洞底12周后，接近洞底的髓角处，有修复性牙本质沉积，而且首次去龋残留于髓角处的淡褐色软化牙本质也成为黑褐色干燥的矿化牙本质，这些均为牙髓修复的表现，即有修复性牙本质沉积又有再矿化表现，均为氢氧化钙盖髓剂的作用结果。故年轻恒牙深龋近髓，若全部去除龋蚀牙本质可能出现露髓，即采用氢氧化钙进行再矿化治疗，以避免露髓，从而保存全部生活牙髓。

（五）注意事项

1.确认深龋无牙髓感染及其症状者方可进行再矿化治疗，即严格掌握其适应证。

2.局部所留的软化牙本质应是接近露髓处小范围的色淡的牙本质，或是较硬的有色素沉积的牙本质，而非于洞底残留大量软化牙本质。

3.必须重视经观察后的再次复诊治疗，随即才可做永久性牙体修复。

4.在软化牙本质可去净的患牙，可直接用氧化锌丁香油粘固剂暂封观察。氧化锌丁香油粘固剂有按抚作用。第二次复诊时，如无症状，牙髓活力正常，可去除部分粘固剂，留一薄层作基底用，上面再垫磷酸锌水门汀，随即做永久充填。

5.去龋备洞后为深龋近髓并一时难以判断牙髓状况的年轻恒牙，可常规于洞底盖一层氢氧化钙制剂，双层基底暂封观察后修复。

（文玲英）

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