清疏解攻涩，一法寓四法

李中梓曰：“夫痢起夏秋，湿蒸热郁，本乎天也……，气壮而伤于天者，郁热居多。”前贤又曰：“无湿不成痢。”然湿滞蕴久，又极易化热，故清法为治痢之常法，对邪正皆实而病程短暂者尤有实用价值。章师常将清法与疏表、解毒、攻积、固涩四法合参，而辨证分投。

（一）清里疏表法

湿热痢患者如又感受风热时邪，表现脐下阵痛，痛则欲泄，泄下赤胨，壮热头痛，舌边红中腻或光等症状时，章师常予此法，投以葛根芩连汤或四逆散加减，并配适量调气活血之品，使里通而表自解。

案1　焦男

舌边红中腻，却不成三角，病巢在肠之症；腹痛则欲泄，其色赤，壮热连作3日。生地榆12g，粉葛根、杭白芍、生枳实、白槿花、北秦皮各9g，淡黄芩、柴胡各6g，粉甘草3g，川黄连1g，荷叶1角。

原按：壮热、腹泻、大便色赤，乃肠道湿热蕴结证。用葛根芩连汤、四逆散二方加味，以泄热达表，降浊清肠，是治腹痛下痢之又一法门。遇痢疾初起，但腹痛后重颇甚，他又常宗“六腑以通为补”之旨，加入大黄荡积推滞。

评述：由壮热连作3日，却没有中毒性痢疾的其他症状，可知焦男之热必由表邪与肠道湿热共同导致。因章师门诊量极大，脉案中常将所感表邪症状忽略不记（如出现中毒性痢疾症状，他是非实录不可的），加之虽“舌边红中腻，却不成三角”，不仅说明阴液未受大伤（章师湿温第7赵男案中云：“热九日不退，舌边尖红绛，是三角形，此惟湿温证阴伤者有之”），此亦旁证了焦男未现中毒性症状，故章氏敢于放手用清里疏表之法，学者当注意之。如已有中毒性症状，柴胡、葛根虽性味辛凉，亦不宜浪投，因毕竟为发散走表之品，投之必汗泄伤阴，加剧中毒症状。

案2　余男

痢症初起，先当荡涤。有表证者，当并及之。杏仁15g，荠菜花、薤白头各12g，粉葛根、青防风、杭白芍、桔梗、槟榔各9g，生熟大黄各6g，香连丸4.5g（分2次吞）。

二诊：通之，痢之次数减少。腹仍痛，痛则欲泄，泄不爽。白槿花、白鸡冠花各12g，熟大黄、炒枳实、北秦皮、当归、川楝子各9g，戊己丸3g（分2次吞）。

三诊：腹痛减轻，便亦见爽，仍守原意出入。炒谷麦芽各12g，熟大黄、北秦皮、白槿花、白芍各9g，香连丸3g（分2次吞）。

原按：痢症用泻法，即“通因通用”之法。方中大黄、槟榔、枳实等味，均为此而设。此法荡涤肠道积滞，清除湿热，是治疗急性痢疾的常用之法。再辅以治痢常用的香连丸、秦皮等味，多可缩短疗程，获得疗效。所以本病例三诊即见平定。白芍一味，功擅和营敛阴、缓急止痛，是治痢的要药。痢疾而腹痛者，先生常用之。

评述：虽朱良春先生按中指出本案之用药，谓“通因通用”之法，但一诊章师即用了防风、葛根、桔梗3味走表之药。因400多味常用中药中，惟柴胡、升麻、葛根、桔梗4味药是既升（即可配参、芪等治中气下陷）且散的（即有直接驱散外感风热表邪的作用），故窃以为对余男初诊的用药并非“通因通用”之法，而是表里双解治则中的清里疏表之法。木槿花为锦葵科植物木槿之花，甘苦而凉，可清热，利湿，凉血，主治肠风、泻血、痢疾、白带。木槿一身是宝，其子、叶、皮、根皆入药，而以皮、花入药尤多。恩师朱良春曾拟仙桔汤，治多种慢性泄泻，内中即有该药。因入药以花朵大而色白者为优，故处方常开白木槿花。鸡冠花为苋科植物鸡冠花的花序，甘凉，可凉血止血，治各类血证，而又以治肠道出血病与崩漏带下效尤佳。鸡冠花虽有深红、浅红、白等多种颜色，但以朵大而扁、色泽白艳为佳，故读者应用时勿为古人所言“红花止赤痢、白花止白痢”所拘。荠菜花为十字花科植物荠菜的花序，甘温，治痢疾，崩漏。而荠菜的带根全草甘平，可和脾，利水，止血，明目。治水肿，痢疾，淋证，乳糜尿，多种血证，目赤疼痛。宋诗曰：“城中桃李愁风雨，春在溪头荠菜花”，说明此药乃阳春三月的好蔬菜；可生、炒、烧汤、作饺馅或作粥，国医大师李济仁常以荠菜合芹菜共食作乳糜尿的长期食疗调养方。

（二）清热解毒法

若赤痢泻血而不爽，日夜达数十次，腹剧痛不可按，后重里急，多伴壮热渴饮、舌红少津、脉来数劲等一派阳热炎炎之证候时，章师恒以白头翁汤、香连丸、芍药甘草汤为主方治之。

案3　孙男

腹痛则欲泻，无后重感，所泻尽是血液，日夜达30余次，曾2次住院急诊无效。北秦皮30g，白头翁、黄柏、马齿苋、白槿花、鱼腥草、延胡索各18g，十灰丸12g（分2次吞），川黄连3g。注：此案一药而愈。

原按：所泻尽是血液，日夜达30余次，为邪毒扰于血分，乃湿热痢而偏重于热。“热痢下重者，白头翁汤主之。”此由本方加味而成。白头翁清热凉血，善治热毒血痢；秦皮清热燥湿收敛，亦善治热痢下血；连、柏、马齿苋、白槿花功能清热解毒燥湿，均是治痢的常用药；鱼腥草一药，功擅散热毒痈肿，对痢疾引起的肠黏膜溃疡有效。民间常用其一味治痢。患者无后重感，故不用一般痢证之行气药，只用一味延胡索活血散瘀以治腹痛。十灰丸为止血炭剂，对肠黏膜出血有直接收敛作用。药症相投，药量特重，故可一药而愈。

评述：孙男虽日夜泻纯血30余次，章师一药而愈，足见医技之高超，亦证实白头翁汤乃治此类血痢最佳之方。马继松亦曾遇一农民患血痢，初投白头翁汤加味3剂，痢次减少1/3，本欲以原方续进，但患者要求速愈，马亦嫌原方效慢，故又伍入洁古芍药汤（酒炒大黄用了10g），讵料痢次复增，且腹痛颇甚，纳谷大减。虑其为平日营养欠佳之年近花甲之人，故改投真人养脏汤合四君子汤，谁知翌日凌晨来院告药仅服1剂，大便涩滞难行，努挣后所下均鲜紫血块，腹痛如绞，呕恶频频。疑其有肠癌可能，劝其去县医院检查。2个月后他携孙儿来院输液，见其面色红润，声高体壮，询知他并未去检查，而是去一老中医处求治，取方10剂，服完体复如初。马惊喜竟有如此神医，索得药方，观之为“酒黄连5g，盐水炒黄柏7g，白头翁15g，北秦皮10g。”始悟仲景方原不欺人，罔效者，乃医者不会应用也。

马齿苋为马齿苋科植物马齿苋的全草，因其清热解毒凉血，善治多种急性热性（尤其是出血性）疾病，且又可作菜蔬食用而又被赞誉为安乐菜。其叶绿、梗赤、花黄、根白、子黑，又被称作“五行草”。朱良春认为，此药虽治病范围极广，颇似广谱抗生素，但用量宜大，干品30～60g，鲜者可用至200g。实热便秘者，常以此做菜，便即通畅。鲜品与鲜蒲公英等量相伍，治急性乳腺炎效佳。马继松学生汪晓辛从病友处得一验方：患带状疱疹者，可用该鲜品捣汁涂，再将药渣略加雄黄粉外敷。若无鲜品，则用干品研粉，略加雄黄末，麻油或鸡蛋清调和涂敷，辄可取效。若病较重，或患者不信敷药之效时，则辅以全瓜蒌60g，红花10g，生甘草6g，日煎服1剂，西咪替丁0.2g，日4次（含睡前1次），均各连用5日，遂可痊愈。马继松试用数人，果能疱缩痛减。

章老还能不囿于古人“红痢属热，白痢属寒，白属气，赤属血”之说。虽遇赤痢，仍根据张石顽所论“血色鲜浓紫厚者，信乎属热；若瘀晦稀淡，或为玛瑙色者，为阳虚不能制阴而下，非温理其气则血不清……。”章师谨慎辨证，非确系热毒盛壮者，从不轻投大剂苦寒。此和近贤蒲辅周所言“人以胃气为本，治痢亦当先审胃气，热毒痢应用苦寒攻伐者，中病即止；若苦寒太过则伤中气，往往导致正虚邪陷，所谓热证未已，寒证复起”不谋而合，充分体现了顾护脾胃气阴之义，值得学习。

案4　任女

数遇圊而便不爽，未痢之先腹中痛，苔垢腻，可知内有所积。薤白头、白芍、枳实、槟榔、莱菔子、焦六曲、焦麦芽各9g，熟大黄、桔梗各4.5g。另：山楂炭9g，研细末每服3g，1日3次。

二诊：痢之次数已减，腹痛后重亦瘥。其便仍赤而黏，不可再攻。马齿苋、白槿花、山楂炭各12g，秦皮、地榆炭、石榴皮、陈红茶各9g，黄柏、香连丸各4.5g。

原按：腹痛里急后重，乃湿热蕴结于肠，气血被阻，传导失职。初诊用大黄、槟榔、枳实等攻下以祛邪，白芍和血止痛，薤白辛通滑利，对泻痢下重者著效；并用楂、曲、麦芽、莱菔子以消导积滞。桔梗为祛痰排脓之药，金元时医家称其为诸药舟楫，其说无据，然医界迄今用之。先生之用，殆为排脓。山楂为炭研吞有吸着作用，意同现代医学使用药炭之意。二诊痢减，病势已大挫，先生告诫“不可再攻”，故用药侧重清利湿热、解毒、治痢。

评述：任女初诊仅用熟大黄4.5g，而二诊因痢次减，后重瘥，故舍大黄而易连、柏、秦、榆、马齿苋等清热解毒药，故章师所用治法仍当属清热解毒法。

薤白为百合科小根蒜或薤的鳞茎，辛、苦、温，其与瓜蒌配成药对加味治胸痹，学中医者人所尽知，然其杀菌治痢之功却易为人忽略。其治二病之功虽皆出于《伤寒杂病论》，但前者多次出现于正文，后者却仅出现于厥阴病318条四逆散方的加味法中：“泄利下重者，先以水五升，煮薤白三升，复煮取三升，去渣，以散三方寸匕，内汤中，煮取一升半，分温再服。”此处的煎煮法未免复杂，现都采用与他药同煎之法，其效亦同。本品辛温而滑，走窜力极强，大剂或久服令人目昏，当注意之。山楂酸甘温，虽应用时有生、炒之异，但用山楂炭研末服恐亦不易为病人接受，后文卢男案用赤砂糖拌服之法，学者可试之。

（三）清肠攻积法

对湿热痢患者，腹痛虽甚，泄后略松，痢下纯赤或夹带白色黏液，脘腹胀满，嗳呃泛恶，脉滑数，舌红苔黄白浊厚者，章师常视患者体质之强弱或病势之缓急，采用不同的清肠攻积法，分别以小承气汤或十枣汤为主方出入治之。

案5　王男

8年前曾病滞下。从此排便形扁而不爽，疑是瘢痕性肠狭窄。今少腹胀硬，按之剧痛。薤白头、生鸡内金、莱菔子、山楂肉各12g，海南片、五灵脂（包）、川楝子、小青皮、谷麦芽各9g。

二诊：考其满腹胀硬，按之痛，痛无定所，转矢气则舒。疑其气体蓄积，但气体蓄积之原因亦甚繁。其便色黑而黏，量甚少。山楂肉15g，薤白头、莱菔子各12g，熟大黄、制香附、川楝子、蓬莪术、小青皮、苦参片、谷麦芽各9g。

三诊：其痛并不满腹皆然，则病不在腹膜；痛处若重按，亦无所苦，是病灶在肠之实质。其范围肠溃疡、慢性肠炎居多。桃仁泥24g，全当归15g，杭白芍、熟大黄、薤白头、川楝子、两头尖、皂角子（打）、香橼皮、山楂肉各9g。

四诊：吸气则作咳，是大可玩味。大致腹之胀满，上迫胸膛。郁李仁（打）15g，晚蚕沙（包）、糖炒山楂各12g，杭白芍、葶苈子、麦芽各9g，海南片6g，黑白丑、大戟各4.5g，大枣5枚。

五诊：其主症，一则心下痞闷，一则少腹胀满如石，按之有痛处。叠用通便、破气，痞闷略失，胀满大减，而痛亦稍止。吾人据此经验，病者如便不爽利，以致腹壁紧张，按之硬者，十之六七是慢性阿米巴痢，而破气药多寓有杀虫之意。山楂肉18g，海南片12g，皂角子、台乌药、川楝子各9g，黑白丑、续随子、小青皮各6g，十枣丸3g（分2次吞）。

六诊：叠用猛攻，少腹胀硬者十去其七，其痛亦除。验便有阿米巴痢疾原虫，然则下者亦驱虫之一法。自觉消化力迟钝，再拟消补兼施之法。生白术、怀山药、云茯苓、潞党参、鸡内金、谷麦芽各9g，炮附子、炮姜炭各4.5g，十枣丸3g（分2次吞）。

原按：先生根据患者的痢疾病史，以及便不爽利、腹胀按之剧痛、腹壁紧张等症状和体征，认为十之六七是慢性阿米巴痢。随后验大便，果然找到阿米巴原虫，可见先生辨证辨病，细致入微。案中提出的“破气药多寓有杀虫之意”“下者亦驱虫之一法”的见解，经过临床实践，确实可信。

评述：此案自二、三诊起则用了大黄，四诊更用了葶苈子、二丑、大戟，五诊又加用十枣丸，足证章师是以清肠攻积为大法的。然上述药物（尤其是二丑、大戟、十枣丸中的甘遂、芫花）均为峻猛甚至有毒之品，用时应密切观察，以防攻积致泻太过，引起脱水等变。海南片即槟榔，苦、辛、温，为杀虫破积、下气利水之药，其所含的槟榔碱驱猪绦虫、蛔虫效佳，但对钩虫无效。因此药在南方很多地区作水果嚼服（湖南居民常以此物与金橘饼、生姜、红枣泡茶以敬远客），故量可用至15～30g，否则杀虫效欠佳。两头尖据云为雄老鼠屎，可杀虫活血。动物之粪便入药多有消积活血功效，如蚕沙（蚕粪）、五灵脂（橙足鼯鼠之粪）、望月沙（野兔粪）、白丁香（麻雀之粪）、夜明沙（蝙蝠粪）等，殆取其“以浊攻浊”之意，但此类药现已少用。而《简明中医辞典》言两头尖为毛莨科植物红背银莲花的根茎，辛热有毒，功可祛风湿，消痈肿，该两头尖用于此案也似乎欠贴切。山楂用糖炒入药恐系章氏独创，是否取甘可缓急止痛，或是取酸甘化阴，防峻药攻下伤津耗液，抑或利用甘味诱虫活动，而助杀虫之药取效更速，读者不妨自思。

（四）清化固涩法

热痢或阿米巴痢后期，便次已减，腑行较爽，后重渐轻，虽泄赤黏，但时可见粪，无热或身热缠绵而不高者，章师常能巧予清化固涩之法。借用治肝胃不和、脘痛吞酸的戊己丸为主方，取其“乙己化土，酸甘敛阴”之意。

案6　钱男

滞下纯赤，一昼夜十数行，终日腹中作痛，临圊不爽利。郁李仁15g，白槿花、百草霜（包）、山楂炭各12g，熟大黄、桔梗、北秦皮、败酱草、陈红茶各9g，海南片、戊己丸（分2次吞）各6g。

二诊：服药后，即吐，其人反觉烦躁不安，痢仍不爽，且有热。杏仁泥30g，白槿花24g，杭白芍、百草霜（包）各12g，熟大黄、小青皮、陈红茶、青防风各9g，香连丸6g（分2次吞）。

原按：此为热痢气滞证。初诊用润下导滞，清肠治痢。因药后即吐，二诊转用木香、青皮疏调气机，用大剂量杏仁破壅降逆，配合熟大黄导下去邪；并用香连丸清肠治痢，痛泻要方（去白术，青皮易陈皮）缓痛止泻。气机调理，壅积解除，邪去肠清，则痢自止。

评述：败酱草，《吴普本草》言“其臭如败豆酱”，章师将其与大黄、黄连、秦皮等苦寒碍胃之品同用，且又有桔梗之升提，故药后难免吐矣。复诊以木香、青皮、防风易败酱草、秦皮、桔梗，且用杏仁30g代郁李仁，宗“调气则后重自除”立法，终获佳效。如若用郁李仁治中下焦病而难觅，可予杏仁合车前子共代之。百草霜为杂草经燃烧后附于灶炉或烟囱的黑灰，苦辛温，入肝、胃，可止血消积，章师常用于赤痢偏寒者。陈茶叶治痢古贤已有，如清医程钟龄自拟治痢散（葛根、酒炒苦参、陈皮、陈松萝茶各1斤，酒炒赤芍、炒麦芽、炒山楂各12两，共末，每用4钱水煎，连药末服下），言“专治痢疾，初起之时，不论赤白皆效。”因绿茶偏凉，红茶偏温，故红茶、百草霜配大剂苦寒药，乃“反佐”取用也。