医院评审工作发展方向

一、以强化区域规划为基础,坚持医院分级管理

区域卫生规划、医院分级管理和医院评审,是一整套紧密相关不可分割的、涵盖了体系或系列的制度。将三者结合起来管理世界最为庞大的医疗卫生服务体系,是独具中国特色的,无论美国的JCI、国际的ISO9000体系,都不具备这样的特点。医院分级管理是其中的部分内容。此外还包括预防、保健、康复、提高人口素质等整个卫生工作的内容,全面制定和实施区域规划需要一系列调查(以全国卫生服务调查数据为基础,加必要的地方性补充调查)、测算、研究和规划的过程。

我国著名医院管理专家董炳琨在1990年时对区域规划、医院分级管理和医院评审的关系就有过非常明确的定义和阐述。他指出:“卫生事业区域规划、医院分级管理和医院评审是一套系列制度,评审服从分级管理,分级管理服从区域规划”。具体参见图1-2。

图1-2　《区域规划—医院分级管理—医院评审》示意图

(一)夯实区域规划基础

区域卫生规划的思想基础是世界卫生组织提出的“2000年人人享有卫生保健”这个全球性目标。但各国家的做法都不同。

我国区域卫生规划在20世纪80年代末开始,先在陕西宝鸡、江西九江、浙江金华三市试点实行,至1994年纳入了国务院颁发的《医疗机构管理条例》之中。作为细则之一,卫生部为此制定了《区域医疗机构设置规划指导原则》。区域医疗机构设置规划是区域卫生规划的主要内容,与医院分级管理、医院评审关系最为直接和紧密。因此须说明,本书中所述区域卫生规划实际上主要是指区域医疗机构设置规划。

一个卫生区域在我国范围有多大,是经过试点确定的。以一个设区的市(即通常所称的地级市)为规划范围。在这样一个行政区划范围内,大多数地域人口为几百万,少数上千万,只在个别少数民族、边远地区人口百万以下或者更少,但其医疗卫生服务体系或网络架构,必须具备三级结构。由于在这样一个区域内同属一级党政机构领导,其人口数量结构、经济社会发展、历史文化背景、自然地理环境等方面现状和发展变化都比较明确,资料完整。同时,这一区域居民对医疗卫生服务的需要量和需求量均可进行预测,就可进一步确定三级医疗服务体系的构建。

同时,随着科技进步和医学的迅速发展,新技术不断涌现,更新换代迅速,人们对医疗服务需求特别表现在对医疗新技术服务要求急剧增长,医疗费用大幅度上涨,而经济发展却往往相对滞后,医疗体系的规模必须以规划引导或加以制约,才能与实际需求和可能相适应。

区域卫生规划就是根据一定区域人群的实际需要,结合区域内经济和条件的可行性,根据合理布局,设置不同层次、不同类型的医疗、预防、保健机构。大小区域分工协作形成完整的医疗、预防、保健体系,各层、各类机构之间纵横联系形成网络,以发挥卫生系统的整体效能,共同解决居民的医疗卫生需求。

(二)加强对医疗资源布局、统筹管理和充分利用的调控作用

我国的医院分级管理,通过医院评审标准依据发展变化的客观实际,按周期定期进行修订,及时增加新的要求,依据PDCA循环原理,就可对医院管理加以不断引导,不仅促进了医院的发展建设,也回答了我国各级医院在市场竞争背景下的相互关系,这对医疗资源合理布局和充分利用产生巨大正向影响。

医院分级管理是在区域规划的基础上对不同层次、不同类型的医疗机构赋予相应的功能和任务,对其规模、结构、技术以及工作能力和基本制度都有一定要求。各级、各类医院之间在工作任务、业务活动、技术建设、管理水平提高等方面建立一定的联系,相互间均负有一定责任和义务。使居民能够以最方便的条件享有基本医疗服务,疑难问题有转诊渠道,尽可能在近距离、短时间内得到妥善解决。

区域规划、医院分级管理从宏观上规定了资源和配置、布局和医院间的相互关系,医院评审贯标促使其落实,经不断引导、调整、完善,我国各级、各类医院之间关系,定会逐步达到这样的目标:纵向上以大带小,分级分层医疗、相互协调配合;横向上以医疗质量和安全为核心内容,按评审标准进行有管理的竞争。这样,各医疗机构之间分工协作,长短互补,共同解决居民的医疗保健问题,并使医疗卫生工作的整体效能得以发挥。

(三)实施有效分级管理,以评促管

医院评审是根据医院分级管理的要求,对不同级别(层次)和等次的医院制定标准,按标准对医院进行实地考察和综合评价,提出级、等是否合格的意见,为卫生行政部门提供审批依据。

目前,我国医院评审工作已经纳入法制管理轨道,《医疗机构管理条例》已经明确规定:国家实行医疗机构评审制度。

(四)验证分级管理的适宜性及合理性

医院评审作为我国医疗体系建设中一种长效监管机制的历史还较短,尤其由于发展进程中的问题没有得到有效解决,致使第一周期评审搁浅。1998年之后,随着我国医药卫生体制改革的发展和要求,我国的评审工作进入到过渡阶段,重点是百佳医院和医院管理年活动。2008年之后,特别是国务院颁布了新的医改方案,各省市陆续启动新一轮的医院评审工作,注重医疗卫生体制改革任务落实、以病人为中心、以提高医疗质量和安全、构建医疗卫生整体服务能力的提高为核心框架,开展新一轮的评审工作。根据新医改的要求,卫生部下发了《医院评审暂行办法》《三级综合医院评审标准(2011年版)》等一系列评审工作有关的文件,新的评审办法注重三项结合,即与医改工作相结合,与城乡医院对口支援加强基层服务能力相结合,以强化内涵建设与持续改进医疗服务质量相结合。从评审方法上注重利用社会力量开展第三方满意度评价,注重日常的结果跟踪,注重便民惠民,注重区域卫生规划和整体绩效水平的提高,发挥医疗卫生工作的整体效能。

医院评审重启,实现以规划为基础的评审,保证区域规划-分级管理-医院评审各司其职能,内涵任务落实到位。首先应该根据我国现有体制和公众对医疗服务需求,通过科学手段,建立符合当地以及国家卫生事业宏观发展需求的区域规划,对各级、各类医院的功能任务赋予明确的内容,运用科学、规范、有效的评审标准和方法引导医院通过内涵建设达到分级管理要求,也通过评审所发现的问题及时调整医疗服务资源,发挥医院评审在宏观区域规划适宜性和合理性上的导向作用,使不合理的布局通过评审发现问题,病人就诊导向需要在发展中去调整,使医院评审真正在医院分级管理中发挥长期、可持续的导向和标尺作用。因此,医院评审工作只要标准能够结合当时国情和当地需要,符合社会发展方向,符合卫生事业的总体要求,符合当时社会所赋予的任务,有规范、科学、可行、合理检查方式及有效的评审监管,医院评审将成为合理利用医疗服务资源、加强医院内涵建设、引导患者有序就诊流向,建立正常、稳定的社会医疗秩序是长效管理的重要手段。

二、以客观、真实、公平、公正为基本指导思想

纵观我国医院评审以及我国目前在医疗卫生行业管理的历史,医院评审在卫生事业区域规划一系列制度中,虽然处于从属地位,但却是实现这一系列制度中的基础工作。2011年卫生部医管司先后出台了《三级综合医院评审标准(2011年版)》及实施细则、《二级综合医院评审标准(2012年版)》及实施细则、以及专科医院的一系列标准,由此,新一周期医院评审工作正式拉开序幕。这些标准的出台,为我国科学、规范、精细化地管理医院,引导医院健康可持续发展奠定了基础。

(一)完善评审标准,夯实评审基础

我国医院评审标准建设经历了长时间的磨砺,通过借鉴国际先进管理理念和标准,我国医院管理者在实践中逐渐摸索而形成现有的医院评审系列标准。标准的形成过程充分体现了医疗服务行业管理的特点和难度。

新中国成立以后,我国覆盖城、乡三级医疗预防服务体系构建模式,使最基层群体获得医疗服务成为可能。20世纪70年代末,随着我国改革开放,大型、先进、高精尖生产技术及生产线进入我国,进出口贸易不断扩大,市场供求关系使国内企业管理标准化生产能力和水平受到挑战,生产过程、生产工艺及生产产品标准化要求企业管理必须符合国际上共识的标准。企业管理标准化迅猛发展,使全社会感受到标准化指导下的管理为生产能力、生产效率、产品质量及生产成本带来了史无前例的提高。至此,各行各业对标准化管理的需求日益增加。

尽管医疗服务管理高度的行业壁垒阻碍了全行业统一标准化管理进程,但随着社会发展、经济水平不断提升、人们生活水平提高,公众对看病就医需求服务量剧增,医院现有的工作状态和工作能力,无法满足整个社会需求,如何提高已有的医疗服务网络体系工作效率、诊治能力、诊治质量,如何评价已有的三级医疗服务网是否具备其应有的功能和水平,是当时医疗服务质量和安全管理所面临的重要挑战和难题。因此,对同质化诊治能力实施标准化评价,各级卫生行政部门及医院管理者亟待国家能够出台一把标尺,指导医疗服务网络体系构建,合理分流引导病人诊治,这成为当时卫生体系建设所面临的重要任务。

当时所开展的对各种评比活动标准的研究、整合逐步构成了我国医院评审工作的雏形,对科学化、标准化、常规化、规范化管理医院模式有了粗浅感受,通过标准提出-论证-实地验证等一系列努力过程,从管理者到员工对医院管理评价标准内容设计取得一定共识。①开办医院应符合基本标准;②设备设施是完成医院服务功能基本条件之一;③质量安全是医院发展和建设的核心;④医院建设和发展需要标准引导;⑤医院管理应该依从标准;⑥标准与每个员工工作密切相关;⑦评审是医院品牌得到社会认同的重要途径等,由此逐步形成了“医院分级管理标准”评价框架。医院分级管理是我国医疗管理体制的重大改革,也是加强全行业管理的重要步骤。当时,国家期望通过实行区域规划、分级管理、医院评审达到五个目的:①在一定程度上消除条块分割的消极作用,加强医疗卫生服务整体性、层次性和合理性,以利于发挥医疗卫生工作的总体效能。②有利于健全和巩固三级医疗卫生网。通过医院评审和新版医院的审批逐步调整布局,使其趋于合理化,通过功能和任务的审定,加强初级保健,使之更加适应当地人群需要,以保障“2000年人人享有卫生保健”目标的实现。③有利于完善各级医院功能,加强医院现代化建设和管理,促进医、教、研、防密切结合和协调发展,不断提高服务水平和医学水平,促使其更加适应卫生事业和医学的进步。④有利于调动各方面和医院本身的积极性。动员各方力量(包括各级政府和社会)共同参与医疗卫生事业的建设,增强医院积极向上的主体意识,提高管理水平。⑤有利于卫生资源合理、有效和充分地利用;引导患者合理流向,建立正常、稳定的社会医疗秩序。经过十年全行业的努力,我国第一周期医院评审完成了医疗预防网络体系的总体布局,为政府投资、医保支付、医疗收费、群众择医、医院建设等提供了基本依据,也为确立医院未来发展方向提供了硬件准备,尤其对如何对医院基本规模、技术建设、管理和服务质量等实现综合评价奠定了基础。医院评审可谓从缺乏统一理论指导,标准不一,方法不规范,到达成行业共识,形成并完成了能够在不同层级医院进行评价实施、具体可见的标准条款体系,标志着我国医院管理进入了标准化管理时代,为今天国家实施全行业统筹管理、资源分配提供了基础依据。

(二)以医院评审为动力,建立和完善长效监管机制

医院评审标准就像一把标尺,如何用好这把标尺,公正公平、客观准确地评判医院功能任务是否达到区域规划目标,是否取得各级各类医院管理目标,是体现医院评审工作有效性的关键。如果标准失当、评价不准,尤其是出现导向错误,可能导致整个工作失败。第一周期医院评审实施的全过程,以至于最终停止,主要是对标准掌握上出现了当时医院评审体系建设中瓶颈问题,是未来建立医院长效监管体系需要克服的难题。例如,尽管在第一周期医院评审目标设计上强调:医院评审的重点放在医院的基础建设上,要注重医院内涵建设,引导医院走标准化、规范化、科学化发展的道路,但实际执行结果却与最初的预期目标分离。这种结果源于当时对评审标准设计、评审执行方法实操性,尤其是在我国评审及后续的医院评价体系建设中仍然对评审员遴选、培训、能力提升等工作缺乏系统设计,这是我们在未来工作需要加大投入力度的关键,评审员队伍标准化、专业化、职业化的训练,提高评审员评审能力和水平,是用好标准、评价医院、发现规划和分级中问题的关键,也是我国建立医院长效监管机制。因此,各地卫生行政部门及各类评审机构应切实加强评审员队伍建设,抓好评审员的学习培训工作,掌握领会评审标准,严格执行评审标准,建立严格的评审员执行评审工作情况监控体系,做到执行标准不走样,防止可能诱发搞形式主义、盲目追求扩大规模的因素,防止用新标准、新标尺走老路,避免一点问题代替对系统评价,用硬件和制度替代对执行和过程评价的旧的评价导向。使医院真正能够通过有效的内涵建设,达到可持续发展的目的。

(三)坚持常态化管理,做好新一周期评审工作

我国是以公立医院为主体的庞大医疗服务网络体系,各级政府对医院评审实现了分层分级监管职能,标准由国家统一制定、统一部署,各省具体实施而且对各级主管内容和权限逐步明确。全国各省出台了医院分级管理与评审的相关配套政策,如规定通过评审的医院实行门诊挂号、住院床位按级分等拉开档次收费等。

医疗卫生事业事关乎民生大事,是政府责任所在,核心是保证其在公平、正义前提下,兼顾效率。在近20余年医院等级管理实践中,逐渐探索出区域卫生规划与医院级别、各级医院技术能力和服务半径差异之间的关系,为深化医院管理提供政策准备条件。我国现行的医院等级管理增强了全行业管理,弱化了我国各级各类医院原有按行政隶属的关系,各部委、企业医院、全国中医院以及解放军、武警医院一律纳入分级管理和评审,我国社会力量举办民营医院也正在定级和参加评审。医院分级基础上分等,使医院评审标准更适应我国地域辽阔、经济发展不平衡、医院建设与发展存在较大差距的这一基本国情,有利于规范管理和医院发展。促进医疗体系整体建设和功能发挥。我国医院评审标准中,除医疗工作、预防保健、教学科研等内容外,还规定上下级医院的逐级指导、双向转诊关系,为医改构建分层次医疗、双向转诊医疗服务体系做了准备,同时在市场经济条件下对医院间如何进行有序、有管理的竞争,医院如何适应医疗制度改革,进行了前瞻性引导或准备。

医院评审实施方法与标准设计总体思路密切相关,20世纪80年代初,我国医院状况总体还是较差的,因无标准要求,功能定位不清,综合水平不高,亟须通过改革和管理加以提高。而制订分等标准,设置各级医院立足于创建、鼓励医院跷跷脚才能达到的甲等(或优秀)医院的标杆,就会引导医院综合各方力量、整合资源优势,打破当时固守现状的局面,从而引导全国医院系统的发展走上新的台阶。因此,第一周期医院评审标准依据当时历史条件,医院管理主要旨在解决资源合理配置、巩固三级医疗预防保健网体系、医院功能到位和按照标准对医院内部实行标准化管理的问题上。其评价方法选择千分制的打分办法,不仅在操作上容易实现,而且也是当时的传统习惯,在判断上不易偏斜。由此,对被评审医院得出的等级结论,是按其所得分数线决定的,是医院各方面所做工作与评审标准符合的程度,以及医院管理、技术建设、服务能力等综合水平高低、优劣的体现。因此可以说,医院等级是创建出来的。

我国公立医院的发展应当是在完善医保体系的基础上,向着管理企业化、水平现代化、服务整体化和模式集团化的方向发展,实现“三个转变、三个提高”。在发展方式上,由规模扩张型转向质量效益型;在管理模式上,从粗放的行政化管理转向精细的信息化管理;在投资方向上,公立医院支出从投资医院发展建设转向扩大分配、提高医务人员收入水平,进而实现“三个提高”,即提高效率、提高质量、提高待遇。

医院评审体系建设也应该充分关注这种购买服务格局变化,无论是标准体系建设和对医院评价模式也应“顺势而生,不是逆向而行”。特别是支付方式的改革,将影响医疗服务行为,提高优质医疗资源利用率,降低不合理医疗费用,最终实现改革的目标。

新一周期评审重新启动,在“以人为本,以病人为中心”服务理念指导下,应系统有效地通过评审引导各级卫生行政部门和医院加强和完善城乡三级医疗服务网络体系、科学规划和布局医疗服务资源,使其更好地完成其功能和任务,以适应新医改和医院发展的需要,医院评审标准从评价标准条款设计上、现场检查及结果判断上运用持续质量改进PDCA基本管理原理,以及目前国际上通用的对过程质量监管有效的追踪检查方法。

新一周期医院评审有三个重大突破。①评价条款设计上与国际通行的患者质量及安全管理接轨,同时突出我国作为公立医院为主体的医疗服务体系特点,即作为政府职能载体,实现政府民生事业重要目标。②条款评价上,采用持续质量改进的PDCA全面质量管理原理对标准实施情况进行判断,强调过程质量管理,环节间有效衔接,各项制度、规划及流程落实到位。③检查方式上,采用适合对过程质量管理能够有效监控的追踪检查法,强调对医疗服务管理问题整体判断、综合判断。具体实施上采取“统一标准,部省联动,科学评价,分批审定”的原则,充分利用现代信息技术手段,获取各项任务落实情况、日常管理运行、疾病诊治能力和效果等客观数据信息实施指标统计量化分析,开展日常监测与评价。

评审是动态过程,不能一劳永逸,应加强不定期重点检查管理,纠正评审后滑坡,巩固评审成果,推动医疗机构评审工作进入常态运行。

三、对医疗服务全系统实行纵向监管

我国医疗卫生事业经历近百年的发展,取得了显著进展和成效,逐步建立起城乡医疗服务体系和基本医疗保障制度,形成了具有中国特色的两大体系,截至2011年8月底,全国医院数21　334所(公立医院13　668所),其中,三级医院1349所。今后的医疗卫生事业发展依靠的就是医保制度的完善与医疗服务体系的衔接。

在医疗服务改革进程中,“按需定供,而非为改而改”。随着医保制度的建立完善,大大释放了群众的医疗服务需求,为医疗服务能力的提升和医疗卫生事业的发展提供了契机,医疗保险将成为医院经费补偿渠道主要来源。

随着医疗体系改革不断深入,医院评审体系建立将成为医院发展建设的风向标,引导国家各级各类医院紧密围绕公立医院改革试点的指导原则和总体部署,全面落实改革任务,切实履行公共服务职能,努力实现“三个转变”与“三个提高”,满足人民群众的基本医疗服务需求,为群众提供安全、有效、方便、价廉的服务;明确功能定位,落实两级龙头医院在学科建设、人才培养、对口帮扶等方面的责任,实现其带动医疗服务体系服务水平和运行绩效全面提升;持续改进医疗质量和管理水平,成为医院技术能力和服务水平标杆,使我国城乡三级医疗服务网络体系真正发挥其效能,推动我国公立医院持续健康发展。

加快评审员知识化、专业化、职业化体系建设进程,提高评审员评审能力,实现医院评审结论公平、公正、有效,真正起到对医院长期、可持续健康发展提出有价值的指导意见。

结合日程监管结果,通过聚焦相关重点问题有针对性地开展实地评审,重在医院对各种改进意见落实。标准设计上将更加关注以下几个方面。

1.大力发挥医院在提升区域卫生体系总体能力的作用　按规划设置,各级医院布局、数量合理,利于充分利用资源。从宏观上有效地控制卫生资源合理配置及利用。提高公立医院对政府医疗服务职能延伸能力,提升城乡三级医疗服务网络体系辐射、联动能力,以及医院资源(人、财、物)运用的效率和效能。

2.日常监管与周期性评审相互有机结合　运用医院信息系统所采集的医院评审所需要的大量信息,实现医院常态管理、动态跟踪、持续监管的管理模式,评价医院科学化、精细化、信息化对医院管理决策形成支持能力,提高日常监管能力和水平。

3.促进重点学科建设在医院总体发展中发挥作用　教学、科研对医院提升综合诊治贡献能力,以重点专科建设带动学科建设、科研与技术水平及人才培养能力提高。

4.加强医院医疗技术质量保障体系建设辐射能力　医疗质量仍然是医院管理的永恒主题,以标准化管理为起点的医院评审,其出发点与落脚点,都是为了提高医疗服务水平,始终围绕保证医疗质量和医疗安全以及持续改进,加强医院的内涵建设。未来的医院管理强调技术辐射能力,其评审评价体系设计上也应适应其需要。

5.深化医院文化建设,助力医院可持续发展　医院文化建设,贯彻落实“以病人为中心”服务宗旨,培养医务人员医疗活动中的价值观,在新形势下激励医务人员的积极性是医院文化管理的要点。

6.进一步提高信息化水平,强化医院评审重要支持手段　计算机技术应用将成为未来医院评审的重要手段。充分发挥信息技术在周期评审和日常监管中的作用,通过信息技术规范评审行为、加强医院日常管理评价和动态监测,通过对医院基本运营数据、质量安全管理、疾病诊治能力等评价以及建立对评审员现场评审结果的有效监管等,使医院评审的结论形成在科学、标准、规范、系统的管理下,高效率、高质量、高水平地进行。

随着医学科学技术发展,一批医教研全面发展、综合实力强、具备一定规模、代表我国医疗技术水平的大型公立医院已经显现。如何充分发挥他们的领军作用,真正成为引导公立医院落实公立医院改革任务,引导和带动一大批公立医院致力于以病人为中心,努力提高医疗质量,改善服务态度,降低医疗成本,处处方便病人,实现“三个转变”与“三个提高”的一个重要载体和平台,这不仅是现阶段医院评审的重要内容,也将为未来医院发展确立方向。

(陈　虎)

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