我难忘的2005——关于总额预付解析
蔡 丽
在医疗保险战线是第二代人，圈内称保二代，我于2004年年底被医院领导任命担任我院医疗保险科长。在此之前我对医疗保险的了解几乎为零，更不要提及做管理工作。我承认这项工作对我的人生是一次挑战，我有难忘的2005年。
我接手医保科的工作时正值我市医疗保险采取探索型的结算方式，医疗保险运行5年后，根据运行数据科学分析医院管理，我院作为5家总额预付试点单位之一。
在总额预付试点的一年中我们经历了几个阶段。
（1）总额预付主张医院加强自控管理、减少拒付。医院前三月（2004年8～10月）靠自然运转，年底10～12月病人量大幅度增多，医院管理没有经验，对科室用药、各种材料没有提醒控制，人均费用大幅度上升，超出千元以上。
（2）年底经过核算，我院领导班子发现许多问题，开始重视此事，深挖根源，改变工作方法，加大对各科室患者费用监控，加强对科室引导，给医保管理工作大力支持，在严格执行医保政策同时，对来访群众及住院患者做政策讲解，严格医院各种收费标准，重点改变不合理用药和检查，规范医疗行为。个别科室减发10、11月份部分奖金。
（3）2005年初员工因扣发奖金触动很大，个别科室有抵触情绪，一度出现拒收医保患者，在院患者院外购药、将总额预付情况公布给患者及家属等情况，一段时间患者间也产生很大反响。医院主管领导及整个领导班子对全员作医保政策宣传，书记、院长亲自抓医保工作，对全体员工进行医保政策的宣讲，全员对医保、医院、患者三者有了正确认识。
（4）大约两周时间，科室动起来了，各自根据本科室情况自行管理，集思广益，主动向医院提出每月核算人均费用、出院人数。两个月后科室提出每月核算周期短，不易管理患者费用，领导班子又根据实际情况，改行三个月为考察周期。
（5）第一季度以后，院领导正确引导各科，医保每月有例会。同时医院作出决定，在现住院费用情况下，药品费用、材料费、检查费各降5％。同时指导大家做既有循证医学又有经济学的临床路径，我院开始与社保中心协商，准备联合撰写临床诊疗规范。
（6）第二季度中，为了将总额预付试运行全面顺利开展，我院和社会保险基金管理中心联合对其他省市做调研工作，各科同时作出初步临床诊疗规范。
关于总额预付效果评价如下。
（1）总额预付可以使全体员工对医保、医院、患者有正确认识，医生转变以往观念，服务患者同时最大限度为社保节约资金，使医、保、患尽量满意。
（2）总额预付为建立科学规范的医保管理打下良好基础。
（3）总额预付可以让医护对患者治疗及费用更关心了解和合理分配利用。
（4）总额预付可以刺激医院规范管理，合理检查、用药，因病施治，严格出入院标准，杜绝打包化验及大处方，过度服务，最大限度节省费用。
（5）总额预付会出现的问题：可能分解住院，出现患者自费增多，小病住院容易，危重症患者无人收治。
总额预付试运行期间我院与社保中心多次座谈、研究实施方案。其中对高值耗材、贵重药品、各种打包化验、检查做了多次调整，此工作还需深化、细化。加大管理力度，对老百姓看病难、看病贵，争取有一个良好的控制。
作者单位：天津医科大学总医院
转眼十年，天津医保悄然走过，点滴融入百姓生活。我们不会忘记本世纪初以新生之姿首次亮相，更有从城镇到农村、从职工到居民、从新生婴儿到耄耋老者、从本市人口到外来务工人员、港澳台及外国人员的全覆盖。人人享有，公平享有。
王迪 诺和诺德制药有限公司政府事务
免责声明：以上内容源自网络，版权归原作者所有，如有侵犯您的原创版权请告知，我们将尽快删除相关内容。
