血管导管感染

血管导管所致感染，是指带有血管内导管或者拔除血管内导管48小时内的病人出现菌血症或真菌血症，并伴有发热（＞38℃）、寒战或低血压等感染表现，除血管导管外没有其他明确的感染源。实验室微生物学检查显示：外周静脉血培养细菌或真菌阳性；或者从导管段和外周血培养出相同种类、相同药敏结果的致病菌。

在美国的ICU，每年发生的CVC相关血流感染达到80　000例。发生血管内导管相关血流感染的危险因素很多，包括血管内导管的类型和用途、穿刺部位、穿刺导管医师的经验和培训情况、导管使用频率、导管留置时间、留置导管病人的病情特点、预防感染的措施等。

绝大多数CR－BSI起源于导管的穿刺点、给药端口或者两者均有关。长期留置的导管，尤其隧道式导管，导管的给药端口是血流感染致病微生物的主要侵入途径。对于经皮穿刺的无袖套的血管内导管，相关血流感染最常见致病菌依次为凝固酶阴性葡萄球菌、金葡菌、念珠菌属菌和肠道革兰阴性菌。通过手术植入的埋置式血管内导管和经外周静脉插入的CVC，常见致病微生物依次为凝固酶阴性葡萄球菌、肠道革兰阴性菌和铜绿假单胞菌。

【病原菌送检原则】

（1）如果怀疑病人存在血管内导管相关血流感染（CR－BSI），应该在拔除导管后，送检导管进行病原学检查；如果病人不存在CR－BSI症状和体征，无需对所有拔出的导管进行常规性病原学检查。

（2）不主张对导管尖端进行定性的肉汤培养。

（3）对于中心静脉导管，应该对导管尖端进行病原学培养，而不是导管皮下潜行段。

（4）如果病人留置的是抗感染血管内导管，对导管尖端进行培养时，应该在培养基内加入针对导管所含抗感染物质的拮抗剂。

（5）对5cm导管尖端进行半定量培养（roll－plate法）时，如果菌落计数超过15cfu，可以判断导管尖端存在病原菌定植。对导管尖端进行定量肉汤培养（soni－ cation，超声提取）时，如果菌落计数超过102cfu，可以判断导管尖端存在病原菌定植。

（6）如果怀疑存在导管相关感染，并且穿刺点处有渗液或者分泌物，应用拭子取样送检病原学培养和革兰染色。

（7）对于短期留置的血管内导管，建议使用roll－plate法进行常规的临床病原学检查。

（8）如果怀疑存在肺动脉导管相关感染，建议对转换器（换能器，introducer）尖端进行病原学培养。

（9）如果穿刺点和导管头半定量培养菌落计数均小于15cfu／plate，强烈建议血管内导管不是血流感染的感染源。

（10）如果怀疑存在CR－BSI，拔除导管后，在对导管尖端进行培养的同时，导管皮下穿刺头存有的液体也应该进行定量培养。

【诊断依据】

（1）至少1份外周静脉穿刺取样的血标本和导管尖端培养发现同一种致病微生物。

（2）外周静脉穿刺所取标本和经导管所取标本血培养均为同一阳性结果，定量血培养结果或者不同标本血培养报阳性时间差（DTP）达到CR－BSI诊断标准（A－Ⅱ）。如果血标本从血管内导管不同的腔抽取，如果定量培养提示1份标本的致病微生物的菌落计数是另一份标本的3倍以上，此时提示可能存在CR－BSI，此时是否可以利用血培养报阳性的时间差来解释血培养结果，目前尚无定论。

（3）定量血培养时，从血管内导管抽取的血标本，菌落计数如果较外周静脉标本高3倍以上，高度提示CR－BSI。

（4）测定血培养瓶从孵育到系统报警出现阳性的时间，从血管内导管抽取的血标本，报警阳性的时间如果较外周静脉标本提前2小时以上，高度提示CR－BSI。

（5）定量血培养或者记录报警阳性时间差时，应在开始抗感染药物治疗之前取样，且每瓶取血量应该相同。

（6）针对CR－BSI的抗感染药物治疗结束后，是否应常规送检血培养，目前尚无定论。

【防控措施】

1．基本原则

（1）科室应当健全规章制度，制定并落实预防与控制导管相关血流感染的工作规范和操作规程，明确相关部门和人员职责。

（2）医务人员应当接受关于血管内导管的正确置管、维护和导管相关血流感染预防与控制措施的培训和教育，熟练掌握相关操作规程。

（3）有条件的医疗机构应当建立静脉置管专业护士队伍，提高对静脉置管病人的专业护理质量。

（4）医务人员应当评估病人发生导管相关血流感染的危险因素，实施预防和控制导管相关血流感染的工作措施。

（5）医疗机构应当逐步开展导管相关血流感染的目标性监测，持续改进，有效降低感染率。

2．置管时操作要求

（1）严格执行无菌技术操作规程。置管时应当遵守最大限度的无菌屏障要求。置管部位应当铺大无菌单（巾）；置管人员应当戴帽子、口罩、无菌手套，穿无菌手术衣。

（2）严格按照《医务人员手卫生规范》，认真洗手并戴无菌手套后，尽量避免接触穿刺点皮肤。置管过程中手套污染或破损应当立即更换。

（3）置管使用的医疗器械、器具等医疗用品和各种敷料必须达到灭菌水平。

（4）选择合适的静脉置管穿刺点，成人中心静脉置管时，应当首选锁骨下静脉，尽量避免使用颈静脉和股静脉。

（5）采用卫生行政部门批准的皮肤消毒剂消毒穿刺部位皮肤，自穿刺点由内向外以同心圆方式消毒，消毒范围应当符合置管要求。消毒后皮肤穿刺点应当避免再次接触。皮肤消毒待干后，再进行置管操作。

（6）患疖肿、湿疹等皮肤病或患感冒、流感等呼吸道疾病，以及携带或感染多重耐药菌的医务人员，在未治愈前不应当进行置管操作。

3．置管后操作要求

（1）应尽量使用无菌透明、透气性好的敷料覆盖穿刺点，对于高热、出汗、穿刺点出血、渗出的病人应当使用无菌纱布覆盖。

（2）应定期更换置管穿刺点覆盖的敷料。更换间隔时间为：无菌纱布为每2天1次，无菌透明敷料为每周1～2次，如果纱布或敷料出现潮湿、松动、可见污染时应立即更换。

（3）医务人员接触置管穿刺点或更换敷料时，应当严格执行手卫生规范。

（4）保持导管连接端口的清洁，注射药物前，应当用75%乙醇或含碘消毒剂进行消毒，待干后方可注射药物。如有血迹等污染时，应当立即更换。

（5）告知置管病人在沐浴或擦身时，应当注意保护导管，不要把导管淋湿或浸入水中。

（6）在输血、输入血制品、脂肪乳剂后的24小时内或者停止输液后，应当及时更换输液管路。外周及中心静脉置管后，应当用生理盐水或肝素盐水进行常规冲管，预防导管内血栓形成。

（7）严格保证输注液体的无菌。

（8）紧急状态下的置管，若不能保证有效的无菌原则，应当在48小时内尽快拔除导管，更换穿刺部位后重新进行置管，并做相应处理。

（9）怀疑病人发生导管相关感染，或者病人出现静脉炎、导管故障时，应当及时拔除导管。必要时应当进行导管尖端的微生物培养。

（10）医务人员应当每天对保留导管的必要性进行评估，不需要时应当尽早拔除导管。

（11）导管不宜常规更换，特别是不应当为预防感染而定期更换中心静脉导管和动脉导管。