结核所引起的支气管扩张最常见

结核病(tuberculosis)是由结核分枝杆菌感染所致的慢性传染性疾病,以肺结核最为多见,但全身各器官均可发病。耳鼻咽喉结核常继发于肺结核或胃肠结核,原发性者少见,其发病率高低依次为喉结核、咽结核、中耳结核及鼻结核。病原菌为结核分杆杆菌,乃抗酸杆菌。主要传染原为排菌的肺结核患者,通过呼吸道传染,亦可经接触、血行或淋巴途径而传播。是否发病,一方面取决于感染结核杆菌的数量及其毒力,另一方面还取决于机体的免疫力。

中医称咽喉结核为“咽喉癣”,鼻及中耳结核尚无准确的相应中医病名。

(一)西医

【诊断要点】

1.病史　多有全身性结核病史。由于结核病源菌的变异,当今的肺外结核病变往往发生于没有明显全身性结核病变的条件下,使得包括耳鼻咽喉结核在内的该类病变呈现为原发样结核病灶。

2.症状与体征

(1)喉结核(tuberculosis of the larynx):为耳鼻咽喉结核中最多见者,可发生于喉的任何部位。过去认为,喉的结核病变好发于其后部。但近年报道,喉前部首先受累的现象增多。①症状:声嘶为主要症状,可伴有喉刺激、干燥、灼热等,并渐加重,晚期可失声。还可伴喉痛,吞咽时加重,当喉软骨膜受累时尤剧。喉部病损广泛者,可因肉芽增生或黏膜水肿等而出现喉阻塞。②体征:局部检查可见喉黏膜充血(或苍白)、肿胀,溃疡边缘呈虫蚀状,底部有肉芽增生;会厌或杓状会厌襞可有水肿、增厚;环杓关节受累时,可致声带运动受限或固定。至疾病晚期,由于病变广泛,可出现喉腔瘢痕狭窄。如喉软骨脓肿向外穿破,颈部可见到瘘口。

(2)鼻咽结核:近年报道,鼻咽结核发病率有相对增多趋势,以原发性多见,好发于鼻咽顶部,青壮年发病较多。常表现为黏膜溃疡或肉芽肿形成,患者有颈淋巴结肿大、血涕、头痛、耳鸣、耳闭、鼻塞等症状。

(3)口咽和喉咽结核:可分为急性粟粒型和慢性溃疡型两种类型。

①粟粒型:常继发于严重的肺结核,如急性粟粒型肺结核。a.症状:患者有明显的全身中毒症状,咽痛剧烈,向耳部放射,吞咽时痛甚,严重时影响进食。b.体征:局部表现为咽部黏膜散在粟粒样结节,并迅速发展为边缘虫蚀样的浅表溃疡。表面被覆污秽渗出物。此型近年已较少见。

②溃疡型:好发于腭弓及咽后壁,扁桃体亦可受累。a.症状:此型发展缓慢,可有吞咽疼痛,异物不适感等症状。b.体征:局部表现为苍白水肿的黏膜上有局限性浸润病损,进而形成溃疡,边缘不齐。如溃疡向上可至鼻咽部,向深部发展可致软腭穿孔、腭弓或悬雍垂缺损。溃疡愈合后遗留瘢痕狭窄或畸形。

(4)耳结核(tuberculosis of the ear):外耳结核极为罕见。中耳结核(tuberculosis of the middle ear)好发于小儿及青少年,多为继发性,可分为粟粒型、坏死型及肉芽肿型。病变如侵入颅内,可并发结核性脑膜炎。①症状:起病隐匿,常表现为无痛性耳漏,分泌物多清稀。②体征:局部检查见鼓膜呈多发性穿孔,常迅速融合成为单个大穿孔,其边缘可达鼓沟。鼓室黏膜苍白水肿,其内可有大量肉芽,如面神经或迷路骨质被破坏,可出现面瘫或眩晕。乳突外侧壁破坏并向耳后破溃者,可形成多发性耳后瘘管。耳周淋巴结常肿大。

早期即可出现传导性耳聋并迅速加重,听力损失达50～　60d B。当病变侵及内耳,则表现为混合性听力下降。颞部CT示鼓室及乳突有骨质破坏,内有软组织阴影,并有死骨形成。

(5)鼻结核(tuberculosis of the nasal cavities):较少见,多为继发性,好发于鼻中隔前段,亦可侵犯鼻前庭皮肤,鼻腔底部及下鼻甲前段。主要表现为浅表溃疡,上有痂皮覆盖,痂皮下为肉芽,触及易出血。严重者其病变可向深层发展,破坏软骨致鼻中隔穿孔,鼻翼畸形。局部症状常不明显,可有鼻塞、脓涕等。

3.检查

(1)病理组织学检查:病变组织活检为耳鼻咽喉结核的主要诊断依据,有时需多次病检才能确诊。病检可发现Langhans巨细胞、淋巴细胞、干酪样坏死物等。

(2)结核菌检查:痰及分泌物涂片和培养,或可找到结核杆菌。

(3)结核菌素试验及血清结核抗体检查:阳性结果表明有结核杆菌感染。

(4)影像学检查:X线摄片,继发性者,可在肺、胃肠等处发现原发性结核病灶。

【治疗原则】

1.一般原则　积极辅以对症、支持疗法和局部治疗。

2.药物治疗　以全身抗痨治疗为主,坚持早期、联合、足量、规范和全程用药原则。

【治疗方案】

1.抗痨疗法　抗痨化学疗法对结核病的控制起着决定性的作用,一般都采用两种以上药物同时应用的联合化疗方式,效果更好。常用的药物有对氨水杨酸钠、异烟肼、利福平等。近年来,有人主张应用较大剂量顿服的方式给药,如利福平600mg,异烟肼300mg,乙胺丁酸钠750mg,早饭前一次顿服;每连续应用3个月后,减去一种药,疗程最少应坚持9个月。亦可采用固定剂量复合药物制剂的短程化疗方案,疗程一般至少为半年。

(1)异烟肼,又名雷米封,片剂,规格为0.1g×100片。口服,　100～300mg/次,2次/d。肝肾功能不全,有精神病史及癫痫病史者慎用。

异烟肼(H)的作用机制是抑制结核杆菌脱氧核糖核酸的合成,不受环境酸碱度的影响,主要用于各型肺结核的进展期、溶解播散期、吸收好转期,也可用于结核性脑膜炎和其他肺外结核。与其他抗结核药联用,可以增强疗效和克服耐药菌的产生。常见不良反应有食欲不振、恶心、呕吐、腹痛、便秘等胃肠道不适;贫血、白细胞减少、嗜酸性细胞增多,同时可引起血痰、咯血、鼻出血、眼底出血等血液系统症状;肝损害;变态反应;内分泌失调;头痛、失眠、疲倦、记忆力减退、神经兴奋、易怒、反射亢进、幻觉、抽搐、昏迷等中枢神经症状。上述不良反应多在剂量较大或长期应用时发生。慢乙酰化者较易引起血液系统、内分泌系统和神经系统的反应;快乙酰化者较易引起肝损害。维生素B6可防止神经系统不良反应的发生,用量为10～20mg/d,分1～2次服用,但不作为常规用药。如异烟肼急性中毒时,则大剂量的维生素B6可对抗之,并需其他对症处理。用药期间应注意检查肝功能。肝功能不良者、有神经性疾病史和癫痫病史者慎用;孕妇慎用。不宜与抗酸药、尤其是氢氧化铝同用,否则会抑制异烟肼的吸收。

(2)利福平,又名甲哌利福霉素,胶囊剂,规格为0.15g×100粒。口服,成年人用量为450～600mg,1次/d,空腹或饭后1～2小时顿服。儿童最大剂量不宜超过20mg/(kg·d)。严重肝功能不全、胆道阻塞性疾病患者和孕妇为其禁忌证,也不宜与对氨基水杨酸钠同时服用。服药后,患者的尿、唾液、汗液等排泄物可以呈现红色。

利福平为广谱抗菌药,也是重要的抗结核药,其抗菌机制同异烟肼,与异烟肼联合使用,对治疗结核病有协同作用,但同时对肝的毒性也增加,用药期间应定期检查肝功能,肝功能不全者慎用。肝功能严重不全者、胆道阻塞性疾病者和怀孕3个月以内的孕妇禁用。婴儿、一般肝病患者慎用。与乙胺丁醇合用时,有加重视力损害的可能,用药期间应注意检查视力。利福平的主要不良反应有恶心、呕吐、食欲不振、胃痛等消化道反应,可以引起白细胞减少、血小板减少、嗜酸性粒细胞增多、肝损害、脱发、头痛、蛋白尿、血尿、心律失常、低血钙等反应,还可引发多种变态反应,如药热、皮疹、急性胰腺炎等。在某些特殊情况下,还可能发生溶血性贫血。食物可阻碍本药的吸收,故宜空腹时服用。

(3)盐酸乙胺丁醇,片剂,规格为0.25g×100片。口服,普通用法为0.25g/次,2～3次/d。也可于开始时服用25mg/(kg·　d),分2～3次给予;服药至第8周后,减量为15mg/(kg·d),分2次给药。乙醇中毒者、婴幼儿禁用;对于糖尿病患者,必须在有效控制糖尿病的基础上方可应用本品;已发生糖尿病性眼底改变者慎用本品;肾功能不良者应减量慎用。

盐酸乙胺丁醇对结核和其他分枝杆菌都有较强的抑制作用,作用机制与前两药相同,为二线抗结核药,可用于其他抗结核药无效的病例,或与其他抗结核药同用,以增强疗效,并延缓病菌耐药性的产生。乙胺丁醇的主要不良反应是可以引起球后视神经炎,其发生率与剂量大小有关。正常用量时,发生率为0.8%,长期服用容易引起不良反应,表现为视敏度降低、辨色力受损、视野缩窄、出现暗点等,停药后可缓慢恢复,也有不能恢复者。故用药期间应定期检查视力。还可引起胃肠道不适,偶可出现变态反应、肝损害、关节炎、粒细胞减少、高尿酸症、神经症状等不良反应;乙醇中毒者、婴幼儿患者禁用。糖尿病患者必须在血糖控制的基础上方可使用乙胺丁醇,以防止眼底病变加重。肾功能不良者应减量慎用。与利福平合用时,尤应注意视力的损害。

(4)卫非特,片剂,规格为60片瓶装。卫非特片为固定复合制剂,每片含异烟肼0.08g,利福平0.12g,吡嗪酰胺0.25g。疗效和不良反应与分别服用利福平、异烟肼、吡嗪酰胺相时相同。采用固定复合制剂形式,有利于长期规则服药,有助于避免因不规则、间断用药所引起的结核菌耐药性增加。在最初的2个月强化治疗期间,卫非特剂量应按体重标准计算。体重≥50kg者,服药标准为5片/d;体重在40～49kg者,服药标准为4片/d;体重在30～39kg者,服药标准为3片/d。宜餐前服用。

上述用药方案适合于初治患者、局部分泌物涂片细菌检查呈现阴性的患者,所采用的是2HRE/4　HR方案,即异烟肼(H)、利福平(R)、盐酸乙胺丁醇(E)联合治疗2个月,尔后异烟肼(H)、利福平(R)联合治疗4个月,全疗程6个月。这种联合用药方式的成功率较高,疗程相对较短。

2.局部治疗

(1)鼻部结核者,应用0.3%硫酸链霉素溶液滴鼻,每日数次。

(2)咽结核患者因局部疼痛而不能进食时,可用1%丁卡因溶液喷雾咽腔黏膜表面,局部溃疡面可用20%硝酸银涂布。因病损而已形成咽腔的瘢痕狭窄者,待结核病变控制后,可行咽腔扩张术或成形术。

(3)喉结核患者应注意少发声,以利于声带休息,禁食辛辣等刺激性食物。喉痛剧烈者,可用1%普鲁卡因做喉上神经封闭,进食前用1%丁卡因溶液喷喉。

(4)中耳乳突结核且有死骨形成、耳后瘘管或局部引流不畅者,待患者一般情况转好时,可行乳突凿开术以清除病灶;并发面瘫者,需行面神经减压术。

(二)中医

【病因病机】　中医学认为,多因素体虚弱,抗邪无力,致痨虫内侵,客于肺脏,久留不去,侵蚀肺脏而导致肺痨。日久正气愈虚,阴亏尤甚,使得痨虫容易由肺流传其他脏腑官窍,包括头颈清窍。耳鼻咽喉感染痨虫后,因失治、误治,或忧思恼怒,酒色劳倦等劳损伤阴,加剧肺肾阴亏,水不济火,引发虚火上炎,灼伤肌膜,使得局部病变日益严重,表现充血、水肿、渗出、溃烂,或呈结节样病变。

【辨证论治】　肺肾阴虚,虚火灼窍证。

1.主症　以耳鼻咽喉结核之局部病变为主症,兼见咳嗽,咳痰不爽,痰中带血,潮热盗汗,五心烦热,颧红形瘦,神疲乏力,腰膝酸软,头晕耳鸣,小便黄,大便结。舌红少苔,脉细数。

2.治法　滋阴降火,抗痨杀虫。

3.处方　百合固金汤(《医方集解》)。组成:生地黄12g,熟地黄12g,麦冬12g,百合12g,赤芍12g,当归10g,川贝母10g,生甘草5g,玄参12g,桔梗5g。加减:一般宜加入百部12g,白薇10g,以杀痨虫、退虚热。咽喉局部溃疡者,加马勃10g,白及12g,以祛腐生肌;潮热盗汗、五心烦热者,加地骨皮12g,银柴胡10g,生鳖甲20g,以滋阴降火;咳嗽带血者,加白茅根15g,茜草10g,侧柏叶12g,以凉血止血;气阴两虚者,加黄芪15g,党参12g,阿胶10g,龟甲20g,枸杞子15g,以益气养阴。

【其他用药处方】

1.外治法

(1)吹药:可用清热解毒、祛腐生肌的药散吹喷患处,每次少许,每日数次;如珠黄散、冰硼散、复方西瓜霜粉剂等。

(2)含药:时取柿霜少许含化,不拘次数,有润肺生津,止咳化痰作用。

(3)药茶:玄麦柑橘茶泡服,即取玄参、麦冬、甘草、桔梗各等量,共研末,装入袋中。每次1袋,开水浸泡数分钟后饮用,每日多次。有生津润肺、镇痛利咽作用。

(4)蒸气吸入:取内服中药药煎液倒入杯中,将口鼻置于杯口上方,乘热吸其蒸气,2次/d,15～20min/次。

2.经验方

(1)矾精散:白矾6g,白霜梅2g,真明雄黄、穿山甲(代)各3g。共为末,吹患处。适用于局部未溃烂者。

(2)清凉散:硼砂9g,人中黄6g,黄连3g,南薄荷1.8g,冰片1.5g,青黛1.2g。共为末,吹喉部。适用于咽喉部有溃疡者。

(3)清灵丹:牛黄、冰片各0.3g,胆矾、雄精、硼砂、儿茶、山豆根各2.4g,白梅3枚去核,捣为泥,为丸,含服。

3.饮食疗法

(1)天门冬粥:天冬15～20g,粳米30～60g,冰糖少许。先煎天冬去渣,取汁,入粳米煮沸后加冰糖适量,再熬成粥。有滋阴润肺、生津止咳作用。

(2)沙参粥:沙参15～30g,粳米30～60g,冰糖适量。服法同上。有润肺养胃、祛痰止咳之功。

(3)平素多食大蒜,生食更佳。

(三)中西医结合

【思路】　全身抗痨治疗为主要疗法,应坚持早期、联合、足量、规律和全程用药的原则,辅以对症、支持疗法及局部治疗。鉴于本病的发生与个体的全身状况、特别是细胞免疫功能关系密切,配合辨证论治而全身应用中药,可以从全身免疫功能调节角度进一步增强西药抗痨疗法的疗效,减轻西药的不良反应,并可能缩短病程,降低复发率。

耳鼻咽喉结核发病率近年来有上升趋势,可能与环境、药物滥用等多种因素有关。综观结核之于中国诊疗历史,可见中西医各有所长。西医长于控制症状,中医善于调理全身功能状况。抗结核药的研发结果,通过对结核菌的直接杀灭作用,使结核病的病死率迅速下降,但该类药物的耐药菌株亦随之增长。因此,目前对耳鼻咽喉结核的治疗,主要是在全身抗结核治疗的同时,予以局部处理和中医药的全身综合治疗。同时,加强全身营养供给也是非常重要的辅助治疗,正如俗话所说的,“痨病是为富贵病”,需要补充营养。

(四)注意事项

1.积极防治肺结核是预防本病的关键。未被结核杆菌感染者,应接种卡介苗,以预防结核病的发生。

2.患者要加强消毒和隔离治疗,以防传染他人。确诊患者应予规范、全疗程治疗及随访,直至痊愈。

3.宜进食清润、营养丰富的食物,忌辛辣香燥刺激之物,戒烟酒。

4.声嘶者,应减少发音,重者应禁声,注意休息。

5.注意全身调护,如起居、饮食及适当的体育锻炼等。

附:颈淋巴结结核

颈淋巴结结核俗称瘰疬,是分枝杆菌引起的颈淋巴结炎。近20年来,由于结核杆菌药耐药菌株的不断增加、免疫抑制药的广泛应用等诸多因素的影响,随着全球结核病发生率的升高,本病的发生率也在不断高涨。颈淋巴结结核是肺外结核和头颈结核中最多见的一种,好发于儿童和青少年。

我国对本病的认识很早。东汉张仲景所著《金匮要略》曾提到“马刀挟瘦者,皆为劳得之”(挟瘿在颈,马刀在腋,都是指淋巴结核而言);唐《崔氏别录》更认定“肺痨”与淋巴结核(瘰疬)为同一病源所致,“骨蒸病亦名传尸……无问少长,多染此疾。婴孺之流,传注更苦。其为状也,发于而耸,或聚或分,或腹中有块,或脑后近下二边有小结,多者乃至五、六……”本病好发于两颈,起病缓慢,初时结核如豆,皮色不变,稍有酸痛,以后渐增大串生,溃后脓水清稀,多夹有败絮样物质,往往此愈彼溃。我国古代医学文献中的“痰核”“瘰疬”“沥串”“马刀”“挟瘿”“鼠瘘”等,即指浅表淋巴结结核而言。

(一)西医

【诊断要点】

1.病史　可有全身性结核病史,但并非所有颈淋巴结结核患者都能够查到原发性结核病灶。

2.症状　多数患者缺乏典型的结核病症状表现,或仅有身体较瘦症状。

3.体征　双侧颈部、尤其是颈后三角区呈现多个淋巴结肿大,可以大小不一,但多光滑活动,从上而下呈串珠状。

4.检查

(1)病理组织学检查:病变组织活检为耳鼻咽喉结核的主要诊断依据,有时需多次病检才能确诊。病检可发现Langhans巨细胞、淋巴细胞、干酪样坏死物等。

(2)结核菌检查:痰及分泌物涂片和培养,或可找到结核杆菌。

(3)结核菌素试验及血清结核抗体检查:阳性结果表明有结核杆菌感染。

(4)影像学检查:X线摄片,继发性者,可在肺、胃肠等处发现原发性结核病灶。

【治疗原则】

1.一般治疗　积极辅以对症、支持疗法和局部治疗。

2.药物治疗　以全身抗痨治疗为主,坚持早期、联合、足量、规范和全程用药原则。

【治疗方案】

1.一般疗法　包括注意营养、休息,规律的生活方式等。食物应有比例恰当的热量和蛋白质,加服适量的维生素,如鱼肝油、维生素B、维生素C等。

2.化学疗法　多采用异烟肼加硫酸链霉素的联合疗法。但早期病轻者也可考虑单用异烟肼。异烟肼一般以口服方式给药,最好于清晨空腹顿服,也可分2～3次服之。成年人用量为300mg/d。病重或并发急性粟粒性肺结核者,用量可适当增加。也可用利福平450～600mg/d,清晨空腹顿服。链霉素以肌注途径给药,成年人用量为0.75～1.0g/d,病重者可增加用量,但须注意其不良反应。如有耐药现象发生,可换用其他抗结核药,如对氨基水杨酸钠、卡那霉素、氨硫脲、盐酸乙氨丁醇等。由于容易出现耐药菌株,治疗后容易复发,多主张2～3种抗结核药联合应用,并坚持足量用药6个月以上。

临床上一般多采用9个月的治疗方案,即2RHZ/7RH或2HRE/7　HR。

2RHZ/7RH方案:先以利福平、异烟肼和吡嗪酰胺联合治疗2个月,接着应用利福平和异烟肼继续治疗7个月。

2HRE/7HR方案:开始2个月应用异烟肼、利福平和盐酸乙胺丁醇联合治疗,后7个月联合应用利福平和异烟肼进行治疗。

3.局部治疗

(1)少数局限而体积较大、能够推动的颈淋巴结,在尚无明显液化征象时,可以考虑手术切除。手术时注意勿损伤副神经,手术前后应予以正规抗结核疗法。

(2)已形成寒性脓肿而尚未穿破者,可行穿刺抽脓。穿刺时,应从脓肿周围的正常皮肤处进针,尽量抽净脓液,然后向脓腔内注入5%异烟肼溶液或10%链霉素溶液进行冲洗,并遗留适量药液于脓腔内,每周2次。

(3)寒性脓肿破溃后而形成局部溃疡或窦道者,如继发性感染不明显,可行刮除术,细心地将结核病变组织全部刮除;伤口不加缝合,用链霉素溶液敷料换药。

(4)寒性脓肿继发化脓性细菌感染者,需先行切开引流,待普通细菌感染控制后,视局部病变情况,必要时再行刮除术。

4.特殊用药处方　抗痨药物出现不良反应时,应及时处理。

(1)异烟肼:大剂量应用可能并发周围神经炎。为预防此类反应,可服用维生素B6,30mg/d。大剂量维生素B6可能影响异烟肼的疗效,故一般剂量异烟肼时,不必加用维生素B6。

(2)利福平:不良反应较轻微,可能有消化道不适、流感症候群、短暂性肝功能损害、黄疸等,一般不需要特殊处理。

(3)吡嗪酰胺:可引起高尿酸血症、关节痛、胃肠道反应和肝损害。用药期间,应定期检查肝功能,发现异常情况应及时处理。

(4)乙胺丁醇:不良反应很少,有时可发生胃肠道不适。剂量过大可引起视力减退、视野缩小、红绿色盲等,停药后多可恢复。

(二)中医

【病因病机】　中医学认为,系因肝气郁结,久而化火内燔,以致炼液成痰,痰火上升,结于颈项而成。

【辨证论治】

1.急瘰疬　常见外感风热,痰凝经络证。

主症:结核形如鸽卵,根盆散漫,色白坚肿,伴见寒热,颈项强痛。

治法:散风清热化痰。

处方:牛蒡解肌汤(《疡科心得集》)。组成:牛蒡子12g,薄荷5g,荆芥5g,连翘10g,栀子10g,牡丹皮12g,石斛10g,玄参12g,夏枯草12g。

2.慢瘰疬

(1)硬结期

①气郁痰凝证

主症:初起结核如豆,一枚或三、四枚不等,渐渐串生,皮色不变,按之坚硬,推之能动,不作寒热,亦不觉痛,日久则微有痛感,其核推之不动。

治法:疏肝养血,解郁化痰。

处方:逍遥散(《和剂局方》)。组成:当归12g,白芍12g,柴胡5g,白术10g,茯苓15g,甘草5g,薄荷5g,生姜3片。可加半夏10g,陈皮5g。

肝火偏甚者,用柴胡清肝散(《医宗金鉴》)。组成:生地黄12g,当归12g,白芍12g,川芎5g,柴胡5g,黄芩10g,栀子10g,天花粉12g,防风10g,牛蒡子10g,连翘10g,甘草5g。

并配服内消瘰疬丸(《疡医大全》),小金丹(《外科证治全书》)。组成:夏枯草12g,玄参12g,海藻10g,川贝母10g,硝石1g,薄荷5g,天花粉12g,海蛤粉10g,白薇10g,连翘10g,熟大黄10g,甘草5g,生地黄10g,桔梗5g,枳壳5g,当归12g。白胶香5g,草乌6g,五灵脂10g,地龙10g,木鳖子0.6g,乳香10g,没药10g,当归12g,麝香0.15g,墨炭1g。

或合用芋艿丸:香梗芋艿不拘多少,切片晒干,研细末,用陈海蜇漂淡,和葧荠煎汤泛丸服之。

其中小金丹能防止病变流窜,芋奶丸对已溃者能化脓生肌,故而临床上较常用。

②痰结瘰疬证

主症:颈部多为一侧生多个结核,大者如桃李之核,小者如豆,按之不适,推之不移,其肤色如常;脉滑或沉微。

治法:化痰散结,软坚通经。

处方:清瘰丸(《医学心悟》)。组成:川贝母100g,牡蛎100g,玄参100g,僵蚕80g,海藻80g,昆布80g,夏枯草60g。制法:上七味,共研为极细末,过筛,炼蜜为丸如小豆大。用法:每服10g,温开水送下,3次/d。

③气郁瘰疬证

主症:颈部一侧生多个瘰疬,大者如梅李之核,小者如豆,压之有痛感,推之可移动,其皮肤颜色不变,多忧思,善太息;脉弦。

治法:条达肝气。

处方:逍遥散(《和剂局方》)。组成:当归10g,白芍10g,炒白术10g,茯苓10g,柴胡10g,炙甘草8g,薄荷3g,生姜3g。

(2)脓肿期:常见肝肾阴虚,肉腐成脓证。

主症:此期瘰疬发生皮核粘连,推之不动,局部皮肤微热暗红,中软,按之应指;多伴疼痛、兼见两颧潮红,低热盗汗,腰腿酸软;苔少舌红,脉沉弦而数。

治法:滋补肝肾,托里排脓。

处方:房芝萱经验方。组成:当归尾12g,赤芍12g,生黄芪15g,茯苓12g,党参12g,炒穿山甲(代)10g,陈皮5g,白术10g,炒皂角刺12g,甘草5g,白芷10g,桔梗5g。

(3)破溃期:常见鼠瘘证。

主症:瘰疬溃破谓之“鼠瘘”。颈侧肌肉溃烂,久不愈合,常流脓血。

治法:补血活血,托脓解毒。

处方:圣愈汤(《兰室秘藏》)。组成:熟地黄140g,当归120g,川芎100g,白芍100g,黄芪120g,人参100g。制法:上七味,共研为极细末,过筛,炼蜜为丸如小豆大。用法:每服10g,开水送下,2次/d。可以改丸为汤,与丸剂交替服用。

【中成药处方】

1.单方

(1)瘰疬已溃成鼠瘘者:新鲜猫儿眼1把,桐油适量,上2味入于臼内,同捣如泥,敷于溃烂部位。

(2)瘰疬未溃者:白僵蚕150g,研为细末,过筛后贮存;每服3g/次,3次/d,开水送下。

2.验方

(1)散肿溃坚汤:昆布、海藻、黄柏、知母、瓜蒌根、桔梗、三棱、莪术、连翘、黄连、黄芩、赤芍、葛根、柴胡、当归、龙胆草、甘草、升麻、干姜。适应于瘰疬、颈淋巴结炎。

(2)益气养荣汤:黄芪、白术、茯苓、人参、当归、川芎、赤芍、熟地、陈皮、贝母、香附、柴胡、桔梗、甘草。适用于瘰疬病长久不愈,全身衰弱,贫血者。

(3)新制消结汤:老君须30g,白花草60g,二郎剑0.5g,九头狮子草30g。取用猪颈杀口处之肉0.5kg,同上药共炖。肉炖烂后,吃其肉,饮其汤。1剂可酌用1～3天。适用于痰凝气聚,瘀热阻遏经络不通之淋巴结结核。

(4)结核散:蜈蚣30条,全蝎100g,白芥子15g。共为细末,分成30包,每包均分为2份,每份装入一个鸡蛋内,搅匀,蒸熟后,将药蛋共食之。如此药蛋,每日早晚各一,30天为一疗程。适应于各部位之结核。

(5)白头翁酒:鲜白头翁250g,白酒1　000ml。先将采得的白头翁根洗去泥土,趁潮润切成寸段(在药店购买之饮片清洗一下即可),同白酒装入瓷坛内,上用青布封严扎紧,隔水放锅中炖之,煮沸一小时左右,取出放地上阴凉处放出火毒两三天后皆可开坛,捞出白头翁榨取全汁,将药酒装瓶,收贮即可。服用时,1～2小酒盅(10～30ml)/次,3次/d,饭后1小时服用为宜,不必烫热。本方对任何部位的结核,尤其对颈、腋部位的淋巴结结核已破溃者有良效。对于应用异烟肼和链霉素有过敏反应者,可采用本方治疗,无任何不良反应。

3.艾灸疗法

(1)取肩尖、肘尖骨缝交接处各一穴,灸七壮,病左灸左,病右灸右,左右俱病,即左右均灸,常用有效(朱丹溪)。

(2)取肩尖、肺俞、膻中、风池、百劳、曲池等穴,各灸三壮,再加内治,收效较速。

(三)中西医结合

【思路】　诊断明确后,首选抗结核的化疗,对脓肿型、溃疡瘘管型及药物治疗效果欠佳者,则行外科手术治疗。辅以中医药综合治疗,有助于疾病的愈合。

(四)注意事项

如前所述,结核的特异性治疗为抗痨疗法。尽管该疗法疗程长,还可能会出现某些不良反应,但仍然是目前比较可靠的化学疗法,应该正规实施。只是在化学疗法过程中,也应该配合中医药治疗,以减毒增效,促进疾病的快速愈合。同时,在规范应用抗痨化学治疗的前提下,如无特殊需要,尽量减少局部治疗措施的应用,以免出现溃破口的愈合难题。