口底蜂窝织炎

口底蜂窝织炎又称口底多间隙感染,曾被认为是颌面部最严重而治疗最困难的炎症之一。口底多间隙感染一般指双侧颌下、舌下以及颏下间隙同时受累。其感染可能是金黄色葡萄球菌为主的化脓性口底蜂窝织炎,也可能是厌氧菌或腐败坏死性细菌为主引起的腐败坏死性口底蜂窝织炎,后者又称为卢德维咽峡炎。

本病相当于中医“痈”“锁喉痈”范畴。

(一)西医

【诊断要点】

1.病史　可因牙源性或颌下化脓性淋巴结感染引起。

2.症状　脓毒性症状明显,畏寒,发热,头痛及全身不适。咽痛,咀嚼及吞咽困难,舌运动不便,溢涎。

3.体征　颏下区脓胀,坚硬,压痛明显,舌底组织肿胀呈双重舌征,舌体向上、向后推移可致气道阻塞,或伴炎症波及喉部发生呼吸困难。

4.检查　外周血白细胞总数升高,粒细胞比例增加;体温可能高达39～40℃。

【治疗原则】

1.一般治疗　注意个人卫生,保持皮肤清洁,及时治疗病灶牙及咽喉部感染病灶,防止感染扩散。

2.药物治疗　除经静脉应用广谱抗菌药物以有效控制炎症的发展外,还应重视全身支持疗法,如输液、输血,必要时给以吸氧、维持水电解质平衡、纠正酸碱平衡紊乱等治疗,并应及时行脓肿切开引流术,充分减压,保证引流通畅。

【治疗方案】

1.抗生素治疗　全身应用广谱抗生素以有效控制感染。

(1)青霉素G,160万～240万U/次,静脉滴注,2～3次/d。重症感染者可以达到1　000万～2　000万U/d,分3～4次给药;儿童剂量可按25万U/(kg·d)计算。由于青霉素类为繁殖期杀菌药,半衰期短,排泄快,故应间歇给药,每日总量应分3～4次给药,至少也要分2～3次给药。应注意过敏反应。由于100万U青霉素钾盐的钾含量为2mmol(相当于65mg),每毫克不低于1　670U;100万U青霉素钠含量为2mmol(相当于46mg),每毫克不低于1　594U;在病情严重的急性病例大剂量应用时本品时,应考虑电解质平衡问题。

(2)其他类型青霉素,如阿莫西林钠-克拉维酸钾,1.2g/次,生理盐水50～100ml稀释,静脉滴注,30分钟滴完,3～4次/d,最大剂量7.2g/d;替卡西林钠-克拉维酸钾,体重>60kg者,　3.2g(1瓶)/4h,体重<60kg者,200～300mg/(kg·d),分4～6次给药,配成10～100mg浓度,静脉滴注;氨苄西林钠-舒巴坦钠,轻度感染者,1.5～3.0g(氨苄西林钠与舒巴坦钠合计)/d,分2～3次肌内注射或静脉滴注;中度感染者,4.0～6.0g/d,分次静脉注射或静脉滴注。肌内注射时可用0.5%利多卡因为溶媒,静脉注射时每1g药用生理盐水或5%～10%葡萄糖注射液10～　20ml溶解后,缓慢注射,或用上述溶液配制成2%浓度静脉滴注。

(3)红霉素,1.5～2.0g/d,分3～4次静脉滴注,缓慢输入;儿童按体重20～30mg/(kg·d),1次/12h。临用之际,先以灭菌注射用水10ml溶解红霉素,然后再加入500ml液体中,最后以浓度不超过0.1%为宜,不能直接用生理盐水溶解,且不应与酸性液体配伍。

(4)林可霉素,1.2g,溶于100～200ml液体中,静脉滴注1～　2h,2次/d。小儿(1个月以上)按体重计算,肌内注射时,10mg/　kg/次,1～2次/d;静脉滴注时,10～20mg/(kg·d),分2～3次给药。

(5)克林霉素,中度感染者,0.6～1.2g/d,肌内注射或静脉滴注,分2～3次给药;严重感染者,1.2～2.7g/d,静脉滴注,分2～3次给药;儿童中度感染者,15～25mg/(kg·d),分2～3次给药;重症感染者,25～40mg/(kg·d),静脉滴注,分2～3次给药。

(6)头孢氨苄,0.25～0.5g/次,4次/d,缓释胶囊,0.5～1.0g/次,2次/d;头孢拉定,0.5～1.0g/次,4次/d。

(7)感染严重者,可以应用头孢唑林,0.5～1.0g/次,肌内注射或静脉注射,3～4次/d;小儿按20～40mg/(kg·d)剂量计算,分3～4次给药。或用第四代头孢类药物头孢吡肟(马斯平),　1.0～2.0g/次,肌内注射或静脉注射,2次/d。

(8)脓肿初起时,局部可用50%硫酸镁湿敷。

如合并有糖尿病等全身性慢性疾病,应根据病情同时给予胰岛素、控制饮食等相应的原发病治疗。

2.切开引流　一般根据肿胀范围或脓肿形成部位,从口外进行切开。选择皮肤发红、有波动感的部位进行切开较为容易。如局部肿胀呈弥漫性或有副性水肿,而且脓肿在深层组织内很难确定脓肿形成的确切部位时,也可先进行穿刺,确定脓肿所在部位后,再行切开。如肿胀已波及整个颌面,或已有呼吸困难表现时,则应做广泛性切开,其切口可在双侧颌下、颏下,取与下颌骨相平行的“衣领”形或倒“T”形切口。术中除应将口底广泛切开外,还应充分分离口底肌,使口底各个间隙的脓液能够得到充分引流。如为腐败坏死性病原菌引起的口底蜂窝织炎,肿胀一旦波及颈部及胸前区,皮下又触及捻发音时,应按皮纹行多处切开,以达到敞开伤口,改变厌氧环境和充分引流的目的。然后用3%过氧化氢溶液或1∶5　000高锰酸钾溶液反复冲洗,4～6次/d,伤口内置橡皮管引流。

(二)中医

【病因病机】　风热邪毒侵袭口底,热毒搏结,气血壅滞,化腐成脓之变。

1.火毒凝结　火热邪毒侵袭口底,热毒壅结,气血凝滞,化腐成脓。

2.阴虚火炽　热毒燔灼,耗伤阴津,病势虽缓,但邪毒未去,虚邪火毒炽盛。

3.气虚毒滞　痈肿溃而脓未尽,疮口色淡未敛,收口缓慢。

【辨证论治】

1.火毒凝结证

(1)主症:局部红肿高突,灼热疼痛,根脚收束,脓液黄稠,伴发热,口渴,尿赤;舌红,苔黄,脉数。

(2)治法:清热泻火,和营解毒。

(3)处方:黄连解毒汤(《外台秘要》)合仙方活命饮(《妇人良方》)。组成:黄芩12g,黄连10g,黄柏10g,栀子10g,穿山甲(代)　10g,天花粉12g,乳香10g,白芷10g,赤芍12g,浙贝母12g,防风10g,没药10g,皂角刺15g,当归尾12g,陈皮5g,金银花15g,甘草5g。

2.阴虚火炽证

(1)主症:局部肿势平塌,根脚散漫,皮色紫滞,疼痛剧烈,难腐难化;脓水稀少或带血水,伴发热烦躁,口渴多饮,大便秘结,小便黄赤;舌红,苔黄燥,脉弦细数。

(2)治法:滋阴生津,清热解毒。

(3)处方:竹叶黄芪汤(《医宗金鉴》)合银花解毒汤(《疡科心得集》)加减。组成:人参10g,黄芪20g,石膏(煅)20g,半夏(制)　10g,麦冬12g,白芍12g,川芎5g,当归10g,黄芩10g,生地黄10g,甘草5g,竹叶5片,生姜5片,水牛角20g,牡丹皮12g,川黄连10g,紫花地丁12g,金银花15g,赤茯苓12g,夏枯草15g。

3.气虚毒滞证

(1)主症:局部肿势平塌,根脚散漫,皮色灰暗不泽,胀重木痛,腐肉不化,脓液稀少,易成空腔;伴恶寒,高热,神志萎靡,食欲欠佳;舌淡红,苔白或微黄,脉数无力。

(2)治法:扶正托毒。

(3)处方:托里消毒散(《医宗金鉴》)合四妙汤(《外科精要》)加减。组成:黄芪15g,皂角刺15g,金银花15g,连翘10g,桔梗5g,陈皮5g,白芷10g,川芎5g,当归10g,白芍12g,白术10g,茯苓12g,人参10g,炙甘草5g。

【中成药处方】　紫金锭散,1.5g/次,口服,2次/d。适宜于本病证属火毒凝结,阴虚火旺者,外用醋调敷患处。孕妇忌服。

(三)中西医结合

【思路】　除上述西医治疗方法外,中医药在本病治疗中的应用,主要在于调节全身抗病机制,提高机体应激反应能力以消除炎症反应,促使炎性肿块消散吸收,或通过托毒成脓,生肌敛口等效应而促进病变快速吸收。中医药治疗本病时,强调虚实辨证,攻补兼施;实证治疗以清热利湿,和营托毒;虚证以滋阴扶正,托毒外出为大法,谨防疽毒内陷为主旨。

(四)注意事项

1.由于口底蜂窝织炎的感染性病变严重而易发生全身反应,其治疗应以有效抗生素治疗为基本手段,形成脓肿者及时切开引流,以确保患者安全。

2.虽然本病以抗生素治疗为主,由于其病理过程的特殊性,全身中毒反应极为明显,甚至可能由全身炎症反应发展为多器官功能障碍乃至衰竭。显然,单纯的抗生素类疗法难以直接改变这类全身性炎性反应,只能依靠机体的自身恢复机制而经历缓慢的自然恢复过程。结合应用中医药疗法,将通过调理患病机体的全身各种抗病潜力,明显有助于提高抗生素的抗菌消炎效应,改善全身状况,或托毒成脓,或生肌敛口,有利于促进局部肿块的消散吸收,缩短自然病程。