【ICD-10编码】 P23．901
新生儿感染性肺炎是新生儿时期最常见的一种严重呼吸道疾病，以弥漫性肺部病变及不典型的临床表现为其特点。
【病因】
1．新生儿感染性肺炎可发生在宫内、分娩过程中和出生后。
2．病原体：细菌以金黄色葡萄球菌、大肠埃希菌多见，近年来许多条件致病菌亦有增加趋势，如肺炎克雷伯杆菌、铜绿假单胞菌、枸橼酸杆菌、表皮葡萄球菌等。病毒以呼吸道合胞病毒、腺病毒、流感病毒感染多见。
【临床表现】
1．病史 母亲可有妊娠晚期感染史和（或）有胎膜早破史。患儿可吸入污染羊水、皮肤感染史，或有感染接触史等。
2．症状 体温不升或发热、反应低下、拒奶、气急、口吐白沫、呻吟、鼻扇、吸气三凹征、呼吸暂停、发绀及进行性呼吸衰竭等。
3．体征 肺部闻及干、湿啰音，疾病早期可无。
【辅助检查】
1．胸部X线片：表现为肺纹理增粗，两肺中下野见斑片状阴影，也可融合成大片状阴影，可合并肺气肿或肺不张。
2．白细胞计数及分类、C反应蛋白、降钙素原检查对感染的诊断有帮助。
3．病原学检查结果阳性。
【区分出生前与出生后感染性肺炎】
1．出生前感染性肺炎 尤其是B组β溶血性链球菌感染常在出生后3d内起病，表现为迅速进展的循环和呼吸衰竭，其临床过程和胸部X线表现都难以与新生儿呼吸窘迫综合征鉴别。
2．出生后感染性肺炎 常有呼吸道感染前驱症状，后出现咳嗽和呼吸困难，可无发热。胸部X线表现为局灶性或弥漫性间质炎症。
【诊断】
根据临床表现、辅助检查即可作出诊断。
【鉴别诊断】
1．肺透明膜病 多见于早产儿，由于缺乏肺表面活性物质，呼吸困难发生在出生后12h以内，逐渐加重，病情进展较产前肺炎稍慢。
2．新生儿湿肺 无羊水污染史及吸入史。症状轻，胸部X线片示肺泡、肺叶间或胸腔积液。
3．胎粪吸入综合征 有宫内窘迫、羊水污染史。生后即呼吸困难。胸片X线表现为肺纹理增粗、斑点状阴影或肺气肿。可与产时感染性肺炎合并存在，两者不易严格区别。
4．横膈疝 腹腔内脏经过疝孔进入胸腔，压迫心肺，引起肺发育不良，出现气促，胸部X线片可帮助鉴别。
【治疗】
1．一般治疗
（1）护理：注意保暖，经常翻身、拍背、吸痰，保持呼吸道通畅；必要时给予吸氧、超声雾化吸入。尽量经胃肠道供给营养，重症不能耐受喂养者给予静脉营养，补液按60～80ml／（kg·d）给予。
（2）由护士对患儿的关节疼痛进行初始评估，存在风险时，应及时报告医师，进行相应处理和请会诊。
（3）心理治疗：针对监护人的焦虑和（或）抑郁情绪做好安抚工作，取得监护人的信任和配合甚为重要。
2．对症治疗
（1）气管内冲洗：气道分泌物多影响通气，导致CO2潴留，PaCO2＞50mmHg，经反复雾化吸痰症状仍不能改善者可进行气管内冲洗。
（2）呼吸支持：低氧血症时给予头罩或箱内吸氧（氧疗时要严格控制吸入氧浓度、监测动脉氧分压和血氧饱和度）；吸氧不能改善或呼吸衰竭或严重呼吸困难者，给予持续正压通气（continuos positive airway pressure，CPAP）或气管插管机械通气。根据临床及血气分析结果调整呼吸机参数。
（3）合并心功能不全者酌情应用洋地黄、多巴胺、多巴酚丁胺、呋塞米等。
（4）静脉丙种球蛋白：重症感染或病程长者可加用静脉丙种球蛋白300～500mg／（kg·d），连用1～3d。
（5）止咳、化痰、平喘：可选用盐酸氨溴索（沐舒坦7．5mg，静脉滴注；或氨溴特罗口服溶液1～2ml，口服；或沐舒坦15mg加入生理盐水20ml中雾化吸入）等，有喘息者酌情加用氨茶碱，每次3mg／kg，喘乐宁＋令舒雾化吸入能改善气道痉挛。
（6）退热：发热者首先给予温水擦浴，如无效可酌情使用布洛芬混悬液（每次5～10mg／kg）或对乙酰氨基酚混悬液，每次10～15mg／kg，或两种药物序贯交替使用。
（7）肺表面活性物质：重症肺炎并发急性肺损伤或急性呼吸窘迫综合征患儿，可选用肺表面活性物质，如固尔苏100～200mg／kg气管内滴入，或珂立苏40～70mg／kg气管内滴入。
3．对因治疗
（1）抗生素应用：细菌感染性肺炎如病原菌明确，根据药敏试验结果选择抗生素；对病原不明而病情危重者根据经验选择可能敏感的抗生素；对院内感染性肺炎，可选用第三代头孢菌素或万古霉素，对支原体或衣原体感染则用大环内酯类抗生素如依托红霉素口服液，30mg／（kg·d），分3次口服；红霉素，每次10mg／kg，＜7d者，每12小时1次，口服或静脉滴注；＞7d者，每8小时1次，口服或静脉滴注；或阿奇霉素，10mg／（kg·d），连用3～5d等。
（2）抗病毒药物：对于病毒性肺炎可用利巴韦林10～15mg／（kg·d），口服或静脉滴注。
【并发症及处理】
1．呼吸衰竭 予以机械通气支持呼吸，维持正常血气状态。
2．心力衰竭 应用洋地黄等强心药纠正心力衰竭。
3．脓胸或脓气胸 及时行胸腔穿刺或胸腔闭式引流。
4．肺动脉高压 应用一氧化氮（NO）、保达新、伊洛前列腺素、硫酸镁等降低肺动脉压力。
5．休克 应用液体复苏、血管活性药物治疗。
6．弥散性血管内凝血 纠正凝血功能异常。
7．肺出血 肺部及全身应用止血药物治疗，机械通气支持呼吸。
【分级及诊治指引】
新生儿感染性肺炎分级及诊治指引见表4-3。
表4-3 新生儿感染性肺炎分级及诊治指引
【入院标准】
新生儿感染性肺炎患者达到以下标准之一需入院治疗。
1．门诊治疗2d或以上症状无改善的轻度肺炎。
2．中度或以上程度的新生儿肺炎。
【特殊危重指征】
1．血气分析提示Ⅰ型或Ⅱ型呼吸衰竭。
2．合并休克和（或）弥散性血管内凝血。
3．气道或气管插管内吸出或涌出血性液体。
4．呼吸困难突然加重或气促、发绀、氧饱和度经氧疗持续不改善，需警惕气胸或肺动脉高压的发生。
【会诊标准】
1．并发气胸，可请胸外科医师会诊。
2．并发肺动脉高压，必要时请（小儿）心内科医师会诊。
3．并发肺不张或疑气道异物、呼吸道发育畸形，可请（小儿）呼吸科和（或）耳鼻咽喉科医师会诊。
【谈话要点】
1．感染性肺炎是新生儿期最常见的疾病，临床表现不典型，病死率仍较高。其可发生在宫内、娩出过程中或出生后，由细菌、病毒、衣原体、原虫等引起。
2．普通型新生儿肺炎，病程一般为1～2周，临床症状消失，复查X线胸片、血气正常，则达出院标准。由于新生儿各脏器系统发育不成熟，易通过血液播散而损害其他组织器官（如心、脑、肾、肝、血液），则属重症肺炎，需实施相应的治疗，可导致住院周期长、费用高，甚至留有神经系统后遗症。
3．因诊断和治疗的需要，可能要对患儿做如下辅助检查：三大常规，痰培养，咽拭子病原学，血清病原学，弓形虫病、先天性梅毒、风疹、巨细胞病毒和单纯疱疹病毒（TORCH），血培养，输血前四项，X线胸片，血气分析电解质，血液生化（心、肝、肾功能）检测，免疫五项，纤维喉镜。
4．住院期间，因治疗需要可能应用氧疗、口饲、雾化吸入、气道冲洗、机械通气、表面活性物质替代治疗、抗生素、抗病毒药物、抗真菌药物、输血及血制品（包括白蛋白、丙种球蛋白、血浆等）、胸腔穿刺、闭式引流、静脉营养、特殊用药（如钙剂、多巴胺等）。
5．根据病情告知可能的费用。
6．住院天数一般为7～14d（重症肺炎或存在严重并发症者住院时间延长）。
【出院标准】
体温正常，反应活泼，能自行吸吮，呼吸系统症状消失，非吸氧状态下无发绀，血PaO2和PaCO2正常，肺部啰音消失，胸部X线表现基本正常。
【出院指导】
1．出院后2～3d，携带门诊病历、出院小结等临床资料至新生儿专科门诊或高危儿门诊复查。主诊医师将全面评估患儿的情况，必要时开具相应的检查项目，并根据患儿当时的情况确定下次复诊时间。
2．复诊科室：新生儿科，有并发症者需在相关专科定期随诊。
3．紧急就诊指征：如出现反应差、拒奶、咳嗽加重、气促、发绀，以及再次发热等情况应紧急就诊。
4．健康宣教
（1）尽量母乳喂养，按需哺乳。
（2）室内空气要新鲜，适当通风换气，保持适当室温、湿度。
（3）注意呼吸道护理：穿衣、盖被均不要影响孩子呼吸，须经常给宝宝翻身变换体位，促进痰液排出。宝宝鼻腔内有分泌物时，应帮助排出，防止鼻腔阻塞而引起呼吸不畅。
（4）接触孩子时应注意洗手。患感冒的成年人要尽量避免接触新生儿，若母亲感冒，应戴口罩照顾孩子和喂奶。发现孩子有脐炎或皮肤感染等情况时，应立即去医院治疗，防止病菌扩散。
【门急诊标准流程】
新生儿感染性肺炎门急诊标准流程见图4-5。
图4-5 新生儿感染性肺炎门急诊标准流程
※门诊护理初评估根据《儿科急诊预检分诊指引》进行，详见附录C；※※专科评估根据表4-3进行
【住院标准流程】
新生儿感染性肺炎住院标准流程见图4-6。
图4-6 新生儿感染性肺炎住院标准流程
※住院护理初评估根据《病人入院护理评估记录表》进行，使用疼痛、营养等评估工具，详见附录D；NICU．新生儿监护病房
（陶 莉 梁 红 周 伟）
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