介入性技术方法

介入放射学的技术方法很多，归纳起来大致有：栓塞和栓塞疗法，区域性灌注疗法，血管成形术，心血管腔内异物或血栓摘除术，穿刺抽吸活检，置管引流和造瘘，尿路或胆道结石取出术，尿道胆道及胃肠道狭窄扩张术等。本节仅介绍与肿瘤治疗有关的经动脉灌注抗癌药物、动脉栓塞疗法和经导管减压引流术三种方法。

（一）栓塞疗法

将栓塞剂通过导管注入血管内使血管阻塞以达到治疗的目的，称为栓塞疗法。动脉栓塞疗法在肿瘤的治疗中已得到较为广泛的临床应用，常与化疗药物相结合，因此又称其为化疗栓塞。

1．栓塞剂的选择　目前国内外对栓塞剂的研究都化较重视，有些已用于临床，有些正从实验阶段向临床使用过渡，而有些则还处于实验阶段。按栓塞剂栓塞的时间效应即被吸收的快慢可将其分为短效（48h内吸收）、中效（48h至1个月吸收）、长效（1个月以上才被吸收）三种。

研究成熟且已被临床使用的栓塞剂有：①自体凝血块或组织。将病人自体的新鲜血液置于无菌杯内凝固，然后切割成小块，或取自体肌肉、皮下组织等，经导管注入，这种方法具有无菌、无抗原性、方法简单等优点，缺点是易被吸收而使血管再通，有效期仅1～2d，因此这种短效栓塞剂用于肿瘤栓塞治疗效果不够理想，目前常用于止血。②明胶海绵：是临床上应用最多的栓塞剂之一，根据栓塞血管的大小剪成碎块，经生理盐水或造影剂浸泡后，由导管注入，通过机械阻塞血管腔同时促使血栓形成，达到栓塞的目的。此方法的优点是安全无毒，取材方便。明胶海绵一般在7～21d被吸收，属中效栓塞剂。③无水酒精。是一种液态栓塞剂，仅通过很小直径的导管就可以注射。其作用是通过损伤微小血管内膜，使血液蛋白质变性，形成凝固的混合物以栓塞小血管，也可以造成较粗动脉的栓塞。其优点是栓塞物不易被吸收，微血管栓塞后不易建立侧支循环，是一种很好的长效栓塞剂，适用于晚期恶性肿瘤的姑息性治疗。其缺点是酒精易反流至非靶器官造成梗死，这是一种严重的并发症，须注意预防。④不锈钢圈。常系含涤纶、羊毛等丝织物，经导管送入血管后，能机械阻塞或由其所系的丝织物引起异物反应而永久栓塞动脉近端，用于肿瘤的姑息治疗和止血。缺点是易建立侧支循环。⑤聚乙烯醇。有小块状和粉末状两种，适合于不同大小血管的栓塞，是一种无毒性、组织相容性好、可被纤维组织机化而长期不被吸收的长效栓塞剂。缺点是不易操作，易堵塞导管。⑥碘油乳剂。是肝癌治疗的一种常用栓塞剂，用40%碘化油或碘苯酯与适量化疗药物混合制成乳剂，加入单硬脂酸铝等化学稳定剂以稳定乳剂状态，经导管注入靶动脉，乳剂滞留在肿瘤血管内产生微血管栓塞。有时碘油也可标记上131I，进行内放射治疗。碘油乳剂的优点是操作容易，栓塞与化疗相结合，不易吸收。

虽已试用于临床，但尚不十分成熟，需要进一步研究的实验性栓塞剂有：①Bucrylate，一种快速固化的组织黏合剂，在血管内与含离子的血液接触后可迅速聚合，形成的聚合物强度大，持续时间长。②可脱离球囊，导管头端的球囊在充以造影剂或不透光可固化物质后膨胀，使阀门关闭，导管脱离，留置于栓塞部位，达到栓塞作用。其优点是定位精确，永久性栓塞，球囊可适应动脉大小而栓塞。缺点是导管价格昂贵。③硅酮，是一种无毒、不被吸收的长效栓塞剂，有液态和小球两种剂型，与混合剂或造影剂混合，可调节它的黏滞度或使之不透X线。④微胶囊，有两种类型，一类是用可溶性无毒的乙基纤维作为包膜包裹丝裂霉素等化疗药物，另一类是将核素与树脂微球结合，制成不同大小的微囊以栓塞不同水平的血管。前者经导管注入后，阻断血流使肿瘤坏死，同时逐渐释放抗癌药物杀灭肿瘤细胞，而后者则是栓塞与体内放疗相结合的方法。⑤中药白及，将白及制成粉剂，消毒后与造影剂混合成糊状，经导管注入，一方面可机械阻塞血管，另一方面白及薛苈果多糖成分还具有广谱抗肿瘤活性。⑥电凝，将导管插到靶血管内，以导丝为阳极，在体表相应部位放置阴极，通以直流电，通过血液和组织的凝固而致血管闭塞。电凝疗法虽定位准确，但有击穿动脉的危险，且易形成侧支循环。

上述每一种栓塞剂都有它本身的优点和不足，临床上应根据具体情况选择。选择的原则是：其一，要考虑病变的性质和栓塞的目的，若为了控制出血或仅做术前栓塞以减少术中出血，则应选用短效栓塞剂；如需永久性阻断血流，治疗血管畸形或肿瘤姑息疗法，则选用长效栓塞剂。其二，要考虑栓塞部位及邻近器官，如髂内动脉插管栓塞治疗盆腔肿瘤时，以近端栓塞为好，不能选用无水酒精等液态栓塞剂，以避免膀胱等邻近器官的坏死。其三，考虑栓塞血管的大小、解剖特征和侧支循环情况，较大动脉可选用不锈钢圈，肝内微血管栓塞则应选碘油乳剂。对于肿瘤的栓塞，应进行周围性血管栓塞，以期达到肿瘤大部坏死的目的。

2．栓塞方法　尽管各器官的栓塞疗法与具体操作技术各不相同，但应用最多的还是Seldinger技术。在X线电视监视下经皮穿刺股动脉，将导管插进相应器官肿瘤供血动脉；在栓塞前先行动脉造影以了解血管分布及变异，肿瘤的部位、范围，供养血管来源，侧支循环等情况；然后将导管置于靶动脉内，根据拟定的栓塞剂和治疗方案，缓缓注入栓塞剂和化疗药物。掌握好栓塞技术，根据病变范围、血管分布、导管口径及动脉血流大小，来估计决定注入栓塞剂的剂量与注射速度。在栓塞效果相同的情况下，应首选不易反流的栓塞剂，如果使用酒精类易反流的栓塞剂时，最好采用分次缓慢注射的方法。注射栓塞剂必须在电视监视下进行，因此要求栓塞剂是不透X线的，必要时要与造影剂混合。

（二）灌注疗法

经动脉注入抗癌药物，使肿瘤区域药物浓度增加，从而提高疗效、减轻药物不良反应的方法，称为灌注疗法。目前灌注疗法已成为治疗肝癌、胃癌、肺癌、胆管癌、胰腺癌、盆腔肿瘤、头颈部肿瘤等多种恶性肿瘤的重要方法之一，不但用于不能手术病人的姑息治疗，而且亦可用于术前治疗，使肿瘤缩小，改善手术条件，还可以用于术后预防肿瘤的复发。

采用Seldinger插管法，经股动脉、肱动脉或腋动脉入路，以股动脉途径最容易操作，应用最多。操作过程在X线电视下进行，灌注导管选择性置入靶动脉内后，推注造影剂先行诊断性动脉造影，观察导管位置以确认导管位于靶动脉内，同时了解血管分布、肿瘤供血情况及侧支循环等，为进一步超选择插管灌注抗癌药物作准备。肝癌灌注时，要将导管头尽可能插到接近肿瘤供血区域，如若导管头不能置入预定肝固有动脉内，可用钢圈或其他栓塞材料堵塞胃十二指肠动脉等非靶血管，以减少药物的胃肠症状，肝癌由多支肝动脉供血时，可考虑经双侧股动脉或股、肱动脉同时插管灌注。胃癌的治疗要将导管插到胃十二指肠动脉或胃左动脉。当导管到位并维持好以后，即可联合2～3种抗癌药物灌注，如若进行一次性大剂量灌注，注射完毕即可拔管，加压穿刺部位以防出血或血肿形成。多次重复灌注时，可在皮下埋入灌注泵，与留置导管相连，从泵的灌注口穿刺灌注。对无法超选择插管的肿瘤，当确认超选择插管失败后，将导管置于靶动脉前一级动脉，注入肾上腺素或血管紧张素Ⅱ，之后再灌注抗癌药物，利用肿瘤血管缺乏α-受体或肿瘤血管发育不全、对缩血管药物无反应、同时周围正常组织血管收缩加压的特点，提高肿瘤局部血流量和药物浓度，这在超选择插管失败后的补救工作中尤为重要。

（三）经导管减压引流术

经导管减压引流术主要应用于缓解肿瘤对胆管、泌尿道的压迫所造成的梗阻症状。由于近年来介入放射学技术和器械的改进，不但可以做外引流和内外引流，还可以做经皮肝穿刺胆管内支撑引流术。经皮穿刺肾、胃造瘘术，而且使诊断与治疗紧密结合，大大减轻了病人的痛苦，为许多胆道、胰腺、泌尿道、上消化道肿瘤的诊治开辟了新的途径。

经皮穿刺胆道减压引流术包括外引流和内外引流以及胆管内支架引流术。凡因胆管癌、胰腺癌引起的胆道梗阻而不能立即手术或根本不能手术者，均适合行经皮肝穿刺胆道引流术。对于胆道梗阻伴重度黄疸和肝功能损害者，宜先减压引流，待黄疸缓解后再择期手术。胆道梗阻不能手术者，可以行永久性姑息性引流，以达到减轻症状延长生命的长期效果。穿刺进程在X线电视监视下进行，①取腋中线7、8肋间进针，先用细针穿刺做胆管造影，明确梗阻部位和程度；②置套管穿刺针于胆管内，达到目标后拔去针芯，边退套管边抽吸，抽得胆汁表示穿刺针端已位于胆管内；③然后通过套管穿刺针插入导引钢丝，做外引流时一般用固定芯子导引钢丝，作内外引流时如固定芯子导引钢丝不能通过梗阻部位则用活动芯子导引钢丝，导引钢丝达预定部位后拔去套管穿刺针；④将扩张导管沿导引钢丝插入以扩张创道，将引流导管沿导引钢丝置入胆管，再拔去导引钢丝，最后注射造影剂核对引流导管位置并固定导管。引流导管端位于梗阻以上者为外引流，通过梗阻段进入十二指肠者为内外引流。胆管内支撑引流术与内外引流术不同的是多一个支撑引流导管，在插入引流导管之前先沿导引钢丝插入支撑引流导管，当支撑引流导管末端插入皮肤后，再插入口径与支撑引流导管相同的另一导管，将支撑引流导管推过狭窄段。拔去后一导管和导引钢丝即可，支撑引流术免除了由于引流导管所致的皮肤感染和导管护理的麻烦。对恶性梗阻性黄疸的治疗，可将胆管减压引流术与经动脉插管化疗相结合，称为双介入疗法。在置管引流后半个月到1个月，采用Seldinger技术行肝动脉插管，经导管联合灌入5-Fu、顺铂、丝裂霉素等化疗药物，每月灌注一次。3～4次为1个疗程。双介入疗法不仅可以解除病人的黄疸症状，而且能延长生存期，是恶性梗阻性黄疸的一种有效治疗方法。

经皮穿刺肾造瘘术适用于肾后梗阻的减压引流或尿路改道。患者取俯卧或侧卧位。用B超或尿路造影定位决定穿刺点。在X线或B超引导下，穿刺肾下盏或扩大的肾盏肾盂，刺中后拔去针芯会有尿液流出，取尿样送检；经套管插入导引钢丝，沿导引钢丝用血管扩张器扩张穿刺道；最后沿导引钢丝插入引流导管，如果所用的为开花引流导管，则应在软性探针支撑下插入。拔去导引钢丝和软性探针，注入造影剂了解置管位置，造瘘管通过连接导管与贮尿袋相连，引流管上带有3路开关以供控制引流与灌注。肿瘤所致的输尿管狭窄，可将导引钢丝通过输尿管狭窄处插入膀胱，将引流管随导引钢丝也置入膀胱内，尿液即可引流入膀胱。

经皮穿刺胃造瘘术适用于口、咽、喉、食管肿瘤所致的进食困难。穿刺前先行胃内充气，在X线或B超下观察，以胃前壁贴近腹壁而无任何相间为准；穿刺点一般选择在胃前壁中部，穿刺针进入胃腔后，插入导引钢丝，拔去穿刺针，沿导引钢丝置扩张器扩张创道；沿导引钢丝插入导管，最好使导管端插过幽门；拔去导引钢丝，核实导管位置后，固定导管。