延误诊治现象普遍

近20年来，随着现代科学的进步，人们为了使癌症得到及时的诊断，各种诊断设备在不断更新，病人的诊断费用成倍增加，这些现代化的设备对疾病的早期诊断和发现确实具有重要的意义。但是对癌症患者来讲，仍然无法满足临床需要，因为所有现代化诊断设备所诊断出来的癌症患者大多数不是早期病人，还有许多延误诊断的现象，目前临床确诊的癌症患者治疗效果多令人失望。美国是检查设备较先进的国家，但是，据美国新奥尔良的路易斯安那医学中心的报告，在1986～1995年的10年中，完成了1105例尸检，共诊断433例患有肿瘤，250例为恶性。其中有111例恶性肿瘤生前被漏诊或误诊，漏诊率达41．2%。

我国的情况也是如此，据误诊文献数据库统计的资料：1990—1996年全国共报告全身各部位肿瘤病例106　332例，其中，有不同程度延误诊治者42　292例，延误诊治率为39．77%。其中，消化系统恶性肿瘤34　698例，其中延误诊治者16　372例，占47．18%。结肠癌10　256例，其中延误诊治者5425例，占52．9%。延误时间在3个月以上者占66．04%，其中，结肠癌占88．90%。由此可见，癌症患者的临床规律远没有被认识，现代化诊断设备的更新并未真正使癌症患者受益，换句话来说，癌症的诊断还不能完全依赖于先进设备。在高技术条件下，需要研究癌症发生的临床规律，探索新的更有效、更科学的诊断方法。

在现代条件下，肿瘤的早期诊断率仍然不甚理想，肿瘤不能得到早期诊断，是困扰肿瘤治疗效果的主要因素，以往许多研究机构把注意力都集中在了早期的诊断方面，各种现代化的诊断设备不断问世，但是仍没有使肿瘤的早期诊断达到理想水平，这其中也有一个误区，就是过分相信依赖检查设备而忽略了肿瘤自身发展发生的特点，因为肿瘤是一个慢性疾病，在早期根本没有什么症状，一旦出现症状时，多数是在肿瘤出现在向周围组织浸润或者压迫导致功能障碍时才会出现临床症状而就诊检查，这时发现的肿瘤多数已经有了明显的形态学改变，也就是说多数已进入了肿瘤的中晚期，所以治疗的效果不甚理想，从理论上讲检查设备的更新远不如人们对肿瘤发生发展规律认识和掌握的更新，如果人们有了预防肿瘤和了解肿瘤发生特点的理论方法，提高应用的警惕性，如定期的体检等，就能够更有效地发现早期的肿瘤，这样即使没有更先进的设备也同样能够发现，所以提高肿瘤的防范意识是今后努力的方向，只有防范意识与现代化的设备相结合才能有更多的早期肿瘤被发现，肿瘤的治愈率治疗效果才能够有效的提高，由此可见，提高肿瘤的预防意识可以从根本上减少肿瘤的发生率，而提高肿瘤的防范意识及警惕性可以发现更多的早期肿瘤。这些方法无论是从财力和人力方面讲都明显的优于传统的认识方法。

在世界上，无论要解决任何一个疑难问题，都首先需解决对这一事物的认识观念问题。观念虽然并非解决问题的实际方法和具体的步骤，但是它常常会影响和决定研究解决问题的方向，因为有了正确的观念，才能自觉去选择和应用正确的、切合实际的理论和方法。一项疑难问题的解决，一项科学研究能否取得突破性的进展，在相当程度上决定于所采取的研究理论和方法。社会的变革需要有正确的理论为先导，在此自然科学领域中要揭示某一学科及其分支的内在规律，要解决某项疑难问题，也需要有正确的理论和方法作指导，对癌症的防治也是如此。

大量的临床实践证明，决定肿瘤治疗效果的关键并不在于运用了更多的治疗方法，而主要是治疗的时机。肝癌被称为癌中之王，临床上出现症状的肝癌、晚期肝癌，无论是采取单一或综合疗法，其生存时间多数难超过1年，但是如果在临床前发现肝癌，合理的手术切除，5年生存率可达62．7%，在2cm以下无血管侵犯的肝癌，切除后5年生存率高达100%，由此可见，对待肝癌要想取得好的治疗效果，关键是要在早期诊断方面下功夫。就社会而言应该动员全社会加强对癌症的预防，由过去的重治疗研究、重病因研究转变为重视预防的研究，由过去的缺乏防范意识转变为提高防范意识，就临床医生而言，要主动宣传和普及有关肿瘤的预防知识和肿瘤发生发展特点的宣传普及，提高人们的认识水平和防范肿瘤的警惕性，养成良好的健康习惯和生活习惯，主动地在未病时定期的检查，提高防范意识，这是最根本的降低发病率提高治愈率的方法。

在常见临床肿瘤的预防和综合治疗中，内科治疗一点地位都没有的已经很少了。随着研究的不断进展，新药和新疗法的不断涌现，人们有理由相信临床肿瘤内科治疗的地位会越来越重要。

回顾近半个世纪肿瘤治疗的历史，就可以清楚看到一个有趣的现象：最初被治愈的肿瘤是那些相对说来比较局限、分化较好、较少转移的皮肤癌、宫颈癌、头颈癌和早期乳腺癌。这一类肿瘤的治愈主要应归功于手术和放射治疗。播散、甚至区域性淋巴结转移在那时都被列为比较难治，而多处转移则意味着不治。当时，对那些“恶性程度高”、未分化或低分化的肿瘤如骨肉瘤、绒毛膜上皮癌、小细胞肺癌和一些在明确诊断时就属于全身性的肿瘤如淋巴瘤、多发性骨髓瘤及白血病更一概认为是预后凶险的“不治之症”。而近50年来主要解决的恰恰就是这些肿瘤，因为化学治疗着眼于增殖，把增殖过程中必要的物质特别是DNA作为靶点；生物治疗则着眼于肿瘤发展过程中机体免疫特别是细胞免疫的功能缺失；靶向治疗则是针对各类基因和转导过程的调控；基因治疗也有可喜前景。所以，近50年来后一类肿瘤有很多已得到治愈，这是由于对肿瘤生物学特別是播散规律、微小转移和对调控机制的认识和内科治疗的发展而实现的。

所以，我们相信：这种左右两端的成功，必然会向目前还解决不够理想的“中间地带”延伸，早晚会有一天会合，也就是能够根治大部分肿瘤病人，这就是肿瘤学家的乐观主义。毋庸置疑，由于肿瘤病因、发生、发展以及生物学行为的复杂和不均一性，这一进程可能需要几代人才能完成。但无论如何“不治之症”的论点和无所作为的观点都已经并将继续被证明是错误的。

另一个很有趣的现象是分子靶向治疗和我国传统医学理论的结合。中医有“辨证论治”和“同病异治、异病同治”的理论，根据这个理论就很容易理解靶向治疗。只是我们目前辨的不是“寒热”、“虚实”，而是基因突变、受体和关键的酶。例如我们已经知道吉非替尼（依瑞沙）的疗效除了和临床诸多因素相关，有无EGFR第19外显子的突变和没有K-ras突变则是关键。由我国临床肿瘤学家进行的IPASS试验表明：在优势人群吉非替尼的效果已经超过标准化疗。所以在一定程度上实现了NSCLC治疗的个体化，同病而治疗不同。伊马替尼在慢性髓性白血病（CML）和表达CD117的胃肠道间质瘤这两种截然不同的肿瘤中都有突出疗效。还有2009年发布的在具有Her-2基因过度表达的胃癌应用曲妥珠单抗治疗取得优异效果等，都是异病同治的最好例证。毋庸置疑，针对表皮生长因子（ECF）的单克隆抗体西妥昔单抗和泰新生；针对血管生成因子（VEGF）的抑制剂以及很多多靶点药物，例如索拉非尼、舒尼替尼等对其他肿瘤也可能有效，目前正在进行大规模的临床试验，将能更好地实现异病同治。靶点的诊断必然会成为未来癌症诊断以及个性化治疗方案制定的必要步骤。对患者的靶点检测应该受到重视。而当前最热门的课题则是诊疗个体化。正是由于我国的传统医学理念，在诊疗个体化上我国临床肿瘤学家应当做出更多的贡献。

几十年来从医的最大体会是：为了更好地为病人服务，我们需要不断提高诊疗技术，“创新挽救病人”。我体会，在临床肿瘤学中我们还远远没有达到完美地将多数病人治愈，还有很多影响预后的因素需要探索。创新可以挽救生命，而如何实现我们的这一愿望就需要进行严谨科学的临床试验，并将得出的循证医学结果转化成临床实践。但是，无论是个人的还是循证医学的结论都必须经受长期临床实践的检验。因此，我们必须谦虚对待每一个试验结果，不断提高进步才能更好地为病人服务。