张照兰医案

患者，男，29岁，公司职员。主诉：泛酸，烧心2周。平素应酬多，喜食辛辣，嗜烟酒。2周前吃火锅后，出现胸骨后及胃脘部灼热疼痛，嘈杂，有酸水上冒至咽。口干苦，大便干结，舌边尖红，苔薄黄，脉弦数。胃镜检查报告：糜烂性食管炎。反流性胃炎。中医辨证为湿热内蕴，胃失和降。治疗以清热和胃，降逆止痛，制酸。

处方以半夏泻心汤加减：法半夏10g，黄芩12g，黄连9g，枳实10g，生姜6g，乌贼骨20g，浙贝母12g，生大黄6g（另包后下），代赭石15g。

服药7剂后，胃脘及胸骨后疼痛、嘈杂症状明显缓解，大便畅通，上方去大黄以防苦寒太过，伤及胃气。再服5剂，诸症基本消失，但虑其胃食管黏膜的修复需要巩固，给乌贝散（乌贼骨20g，浙贝母12g）续服2周。复查胃镜：食管黏膜恢复正常，胃黏膜显著改善，胃内未见胆汁。

解析：《伤寒论·太阳病》：“……但满而不痛者，此为痞，柴胡不中与之，宜半夏泻心汤。”本案为湿热内蕴，胃失和降。治宜和胃降逆，清热止痛。方中黄芩、黄连、大黄苦寒，清泄胃热；枳实消胀除满，与大黄合用，行气导滞，泄热通便；生姜味辛，与黄芩、黄连合用辛开苦降；赭石和胃降逆；海螵蛸、浙贝母制酸止痛。诸药合用共奏清热和胃，降逆止呕，制酸止痛之功效。

【总评】

胃食管反流病属中医学“呕吐”、“反胃”、“噎膈”等范畴。饮食不节，情志不畅，肝气犯胃，痰热结胸等均可引起本病发生。本病临床表现有虚有实，虚者多素体脾胃虚弱，运化、受纳无权，值季节变换、情志刺激后发病；实者多禀赋充足，然饮食自倍，易伤脾胃，或胃热体实，气滞痰阻，痰热互结于胸膺部，又有病程日久阻络者，则必兼瘀血征象。治当明辨虚实，“实者有邪，去其邪则愈；虚者无邪，则全由胃气之虚也”（《景岳全书·呕吐》），或补脾益胃，或疏肝理脾，或清热涤痰，或理气活血，使脾旺肝平，气行血畅，则诸症自除。

案1、案2均属肝胃不和，痰郁气滞，故治当疏肝和胃，理气化痰；但案2更有热结在胸，是以治疗兼以清化痰热。案3乃虚实夹杂，病虽复杂，然宗虚者实之，实者虚之，虚实兼顾，亦并非无计可施。案4为湿热内蕴，胃失和降，治宜和胃降逆，清热止痛。

上述经方中旋覆代赭汤以降逆化痰，益气和胃为主；小陷胸汤则长于清热化痰，宽胸散结；大半夏汤和胃降逆，益气润燥，所治以虚证呕吐、反胃为宜；栀子豉汤本为胸中热扰之虚劳虚烦而设，重在清化胸中无形热邪；大黄甘草汤用于“食已即吐者”，重点在于清胃肠实热；半夏泻心汤和中降逆消痞，此为辛开苦降，寒温并用，阴阳并调之法。诸方均有降逆和胃的作用，或以益气健脾，或配以化痰祛湿，或配以苦寒清热，或寒温并用。各有所长，临证当仔细分辨，随症施方。