吴鉴明医案

徐某，女，59岁。突然发生全身瘫软，极度疲劳感，食欲差，食量小，吃饭连碗也端不动，握筷手颤抖，睁眼、刷牙、咀嚼、讲话都很累，白天嗜睡，卧床，翻身、如厕、进餐等皆需人扶持。当地医院先后诊断为“重症肌无力”、“肾上腺皮质激素减退症”，给予皮质激素及能量合剂等，症状暂时缓解，但不久反复如初。主诉每天早晨8～9时倦怠乏力最严重，瘫软嗜睡，卧床不起，食量极小，怕冷、便溏。至上午11时左右，乏力略趋减轻，下午4～8时左右精神较上午好转，晚上头晕、耳鸣、失眠、卧床双腿不安。病历记载颅脑CT、脑电图、肝肾功能、心血管等检查均无阳性发现。诊见患者严重倦怠状，意识清晰，四肢及躯干可作随意运动，肌肉无萎缩，肌张力存在，肌力基本正常，睁眼、吞咽、呼吸无障碍，伸舌无偏斜。舌质偏红，苔薄，脉浮，右偏数，左沉弱。从中医理论分析，其严重倦怠乏力，当是中气下陷，清阳不升使然，姑以补中益气汤加升清气、温肾阳之品。服药7剂，嗜睡、乏力、怕冷略有好转，大便已成形。细察患者声容悲戚，易伤感，动辄流泪饮泣。询之，方知其人身世坎坷，有精神抑郁史，情绪低落，思维迟缓，意志、兴趣减退，焦虑不安，轻生厌世，甚至有自杀观念。治疗当以疏肝解郁为主。

处方用甘麦大枣汤加味：甘草10g，淮小麦30g，红枣15g，郁金10g，合欢花10g，黄芪20g，党参20g，菖蒲10g，升麻10g。

服药7剂后，患者嗜睡、乏力显著减轻。精神情绪亦随之好转，厌世轻生感基本消失。宗原方继服7剂，患者从内心感到豁然开朗，食欲转佳，全身无力症状已近完全消失，体力活动已如常人。

解析：《金匮要略·妇人杂病》：“妇人脏躁，喜悲伤欲哭，像如神灵所作，数欠伸，甘麦大枣汤主之。”本方原治妇人脏躁证，为养心缓肝之剂，“亦补脾气”。本案患者声容悲戚，易伤感，动辄流泪饮泣，符合脏躁证的临床表现。心主神明，伤则精神消沉；脾主肌肉，伤则肌体乏力。甘麦大枣汤养心润燥解郁，郁金、合欢花疏肝解郁祛瘀，参、芪、升麻升提中气，石菖蒲开窍醒神。中气充沛，神志清晰，肝气条达，故其忧郁无力的症状得以化解。

【总评】

重症肌无力属中医“睑废”、“睑垂”、“痿证”、“大气下陷”等范畴，《素问玄机原病式·五运主病》：“痿，谓手足痿弱，无力亦运行也”；《灵枢·口问》：“胃不实则诸脉虚，诸脉虚则筋脉懈惰”。《诸病源候论·睢目候》云：“若血气虚，则肤腠开而受风，风客于睑肤之间……所以其皮缓纵，垂覆于目，则不能开，世呼为睢目”。本病的发生与脾胃气虚、肝肾亏损、气血不足、肌肉失养等因素有关，《临证指南医案·痿》邹九滋按明确指出：本病为“肝肾肺胃四经之病”。治疗上，《内经》有“治痿独取阳明”之论，故补中益气、升阳举陷是其治疗大法。若脾胃虚弱，日久致肝肾精血不足，治宜补益肝肾；脾虚日久，影响到肾阳致脾肾阳虚，治又当温补脾肾。

以上病案中，案1属“睑废”范畴，眼睑属脾，脾主肌肉四肢，不仅专司运化水谷精微，且有传导津液之功用，治宜散寒除湿以祛邪。案2乃由于脾肾阳虚，不能气化，致水湿内生，阻滞筋脉肌肉而为病，治宜温肾健脾，调畅气血之法。案3素体阳虚，脾虚及肾，《内经》云“形不足者，温之以气；精不足者，补之以味”，故脾肾双补而愈。案4属中气不足，清阳不升，然其病因于长期抑郁，忧思伤脾，《景岳全书》谓：“若忧郁病者，则全属大虚，本无邪实。盖悲则气消，忧则气沉，此其戚戚悠悠，精气但有消削，神志不振，心脾日以耗伤”，故宜润养心脾，心脾得养而气血充旺，痿证可除。

以上经方，甘草麻黄汤、苓桂术甘汤、小半夏汤、五苓散总以温化痰湿，健脾除湿为治，《金匮》有云“病痰饮者，以温药和之”，此之谓也，俾湿祛脾健则气血生化有源。真武汤主治少阴肾阳亏虚，不能蒸腾气化，水气泛滥，浸渍肌肉之证，可温阳化气行水。肾气丸阴阳并补，微微生气，使肾气充足，肌肉得养。甘麦大枣汤实属药食两用之品，于平常中见神效，乃甘润之法，可“滋脏气而止其躁也”。