冈上肌腱炎

【概述】　冈上肌腱炎又名冈上肌腱综合征、外展综合征，是指劳损和轻微外伤后逐渐引起的肌腱退行性改变。其主要临床特征是当肩外展60°～120°出现明显疼痛。冈上肌起于肩胛骨冈上窝，肌腱在喙肩韧带及肩峰下滑囊之下、肩关节囊之上通过，止于肱骨大结节。其作用为固定肱骨于肩胛盂中，并与三角肌协同动作使上肢外展。冈上肌在肩关节肌群中是肩部力量集中的交叉点，受力于四方，因此是比较容易劳损的肌肉，尤其在肩部外展60°～120°时，冈上肌腱必须穿过肩峰下面和肱骨头上面的狭窄间隙，因受到喙肩韧带和肩峰的摩擦，容易挤压摩擦损伤而产生肌腱无菌性炎症，炎症发生后很容易使冈上肌钙化而变脆弱，退变的腱纤维因外伤或肌肉突然收缩而发生完全或不完全断裂。冈上肌收缩使肩外旋，肩胛下肌收缩使肩内旋。当出现反射性、机械性创伤，导致炎性退变性变化时，可使腱袖的其他组织出现疼痛，关节不利，或该腱功能障碍，肩外展困难，不能抬举。中医学认为，本病的形成以气血不足，肝肾亏损为内因，肩部外伤或感受风寒湿邪为外因，内外因相互作用致瘀血阻络或血虚不能养筋而出现肩关节疼痛、关节活动不利之证。本病好发于中青年，一般起病缓慢，常因轻微的外伤史、受凉史或单一姿势的工作、劳动而诱发。本病多属中医学“肩凝风”“筋痹”范畴。

【解剖】　肩部后面深层肌肉有4块，即冈上肌、冈下肌、小圆肌和肩胛下肌，都从肩胛骨起源，共同构成一个连续的带状，附着于肱骨外科颈，成一个马蹄形。该肌腱下部和肩关节紧密相连，在冈上肌腱上部和肩峰下滑囊相连，这4个肌腱互相连接，解剖上很难辨别，因此常被称为肩关节的“肩胛袖”，亦即短小旋转肌（因为有旋转及外展上臂作用）。

肩关节小肌肉对肩关节外展动作的关系：由于小肌肉作用拉住肱骨头，而使肱骨头和肩关节盂互相靠紧，然后三角肌才能发挥外展作用，所以冈上肌的作用犹如用脚抵住梯子底部一样把肱骨头固定，然后才能将梯子竖起。如冈上肌作用消失，不论三角肌多么坚强有力，也不能使上臂外展。

冈上肌收缩最高峰在80°～120°。

【病理】　冈上肌在肩关节肌群中，是肩部四方力量集中交叉点，因此是比较容易劳损的肌肉。尤其肩部外展重体力劳动者，冈上肌腱必须穿过肩峰下面和肱骨头上面的狭小间隙，所以很容易受到挤压摩擦的损伤，而产生肌腱无菌性炎症；实际上并不是单独冈上肌腱炎，其余的冈下肌、小圆肌和肩胛下肌也同时受到劳损，不过冈上肌腱的症状比较突出而已。冈上肌腱炎是由于扭伤所引起。冈上肌腱发生炎症后很易产生钙化而变成脆弱、坏死的腱纤维，常因跌倒或因肌肉突然收缩（不十分大力量），而可引起不完全性或完全性断裂。

【临床表现】　起病缓慢，初起只在肩部活动尤其是在外展活动时感觉疼痛，且一般局限于肩外，但在着凉或外伤后，疼痛可骤然加重，严重时影响睡眠和日常生活，疼痛亦可放射到颈项及臂部。疼痛弧是本病特点，即在肩外展60°～120°时疼痛明显，不到或超出此范围时疼痛消失。在冈上肌腱的止点即肱骨大结节处和肩峰下滑囊区、三角肌附着点处有压痛。

【针灸针刀疗法】

1.毫针

［取穴］　阿是穴，秉风，肩井，肩中俞，大杼。

［方法］　每次选3～5穴，每日针治1次。肩井不宜深刺，以免伤及肺尖，造成气胸。以上穴位用中等刺激或强刺激。肩背部腧穴不宜深刺。

2.针刀疗法

［定位］　患侧上肢外展90°，选好进针刀点，在冈上肌止点肱骨大结节压痛点处。

［方法］　将刀口线和冈上肌纵轴平行刺入（肱骨大结节位于肩关节外侧缘，后上方），达骨面，针体与上肢呈135°。先纵行剥离，再横行剥离。

若病变在冈上窝，患者坐位，稍弯腰，上肢自然下垂放于大腿上，针刀体和背平面呈90°。刀口线和冈上肌纤维走向平行刺入，深度达骨面。先纵行剥离，后横行剥离，若痛点面积较大，刀锋可提至皮下，将针体和背平面呈45°。沿肌纤维垂直方向移动0.5cm，再刺至骨面。先纵行后横行剥离，出针。压迫针孔片刻，创可贴外敷，无菌纱布覆盖，胶布条粘贴。

针刀术后，患者正坐位，在肩关节下垂并稍内收的姿势下，稍外展肩关节，医者一手托肘上部，一手在冈上肌处用大拇指做按压1～2次，并过度内收患侧上肢1次，以牵拉冈上肌。

另一法：患者正坐位，医者立于患者患侧与患者并排，面向前。医者以左手前臂自后侧插于患者腋下，右手持患者手腕，两手做对抗牵引。牵引时，将前臂向前旋转，徐徐下落。医者两膝分开屈曲，将患侧腕部夹于两膝之间。同时，医者用插于腋下的左前臂将患者上臂向外侧牵拉，使肱骨大结节突出。用右手拇指掌面压于肱骨大结节前下方，用力向后上部按揉、弹拨冈上肌腱。在此同时，两腿松开夹住的手腕，医者两手握住患者手腕向上拔伸，分别向前、后活动其肩关节2～3次。

对急性期疼痛的患者，手法宜轻柔缓和，以活血止痛，待疼痛缓解后，再按上法治疗。治疗后应嘱患者主动做肩关节的功能锻炼。

3.梅花针

［取穴］　阿是穴周围，疼痛循经部位。

［方法］　阿是穴（引发点）重叩，使局部皮肤发红或微出血，叩后可拔火罐。疼痛循经部位叩刺，以局部皮肤红晕而无出血为度。

4.耳针

［取穴］　肩背，压痛点，神门，内分泌，肾上腺。

［方法］　每次选2～3穴，用强刺激捻转数秒后，留针30分钟。留针期间，每隔10分钟捻转1次，每日治疗1次。此外，也可选好穴位，用王不留行子类药物进行耳穴贴压。每日按压数次，每次2～3分钟，5～7日换穴。

5.腕踝针

［取穴］　上5。

［方法］　取患侧穴，针体与皮肤呈30°，快速进针，针体应在皮下浅表层，针尖针深一般为1.4寸。一般无针感、不提插、不捻转，留针30分钟，隔日1次，10次为1个疗程。

6.水针

［取穴］　阿是穴，天宗，肩井，肩外俞。

［方法］　常规注入药液（1%普鲁卡因2ml，或维生素B1100mg，维生素B12 1mg）。每日或隔日注射1次，如有放射痛者，针感要与其疼痛部相一致。

7.火针

［取穴］　取压痛点。

［方法］　让患者取坐位，将处于不同部位的压痛点取准并做标记，常规消毒后，医者一手持燃着的酒精灯，一手持夹住大针头的持针钳，在酒精灯上烧红，并迅速在每处压痛点点刺3～5下，隔日1次，10次为1个疗程。

8.耳穴疗法

［取穴］　取肩关节，肩，肾上腺。

［方法］　用30号0.5寸毫针作针具，用左手示指和中指托住耳背相应部位，以左手拇指把耳轮向外推开，然后右手持针刺入上述穴位0.2～0.3寸，留针15分钟，每日1次，10次为1个疗程。亦可在上述穴位埋针或压子，每日按压3～5次，并不断活动患肩，每3天换1次，5次为1个疗程。

9.火罐

［取穴］　取肩井，肩中俞，大杼，天宗，阿是穴。

［方法］　根据不同部位肌肉的厚薄，选择大小合适的火罐，用镊子夹住点燃的乙醇棉球，伸入罐内旋转2～3圈，立即拿出，随即将罐扣住治疗部位，留罐5～15分钟，隔日1次，10次为1个疗程。

10.刺络拔罐

［取穴］　取肩中俞，秉风，肩井，天宗，肩贞。

［方法］　每次选2～3穴，以梅花针叩刺或以三棱针点刺所选腧穴，然后火罐拔吸10～15分钟。隔日1次，10次为1个疗程。

11.药罐

［取穴］　取阿是穴，肩井，肩贞等穴。

［方法］　煮罐所用药物处方：白芷12g，威灵仙12g，桑枝9g，细辛9g，乳香6g，没药6g，千年健6g，透骨草9g，伸筋草9g。将上述药物煎煮至沸腾，然后投入大小不等的竹罐煮5～8分钟，迅速夹出，使口朝下，甩净水珠，迅速投入另手持的毛巾中，将水吸干，立即将干热的竹罐扣在所选腧穴处，每次选5～7穴，留罐10分钟，每日1次，10次为1个疗程。

12.皮内针

［取穴］　取阿是穴（痛点）。

［方法］　用1.5寸毫针，在疼痛部位沿经络走行沿皮并排刺入3针，轻轻按压下针体，用拇指抵住针柄顶端，用中指刮动针柄，以加强刺激，留针30分钟。每日1次，5次为1个疗程。

13.艾条灸

［取穴］　取阿是穴，天宗，曲垣，肩贞，肩井。

［方法］　每次选3～5穴，点燃艾条，以适中距离悬灸于穴位上方，灸至皮肤潮红为度，每日1次，10次为1个疗程。

14.隔姜灸

［取穴］　取阿是穴，曲垣，天宗，肩井等穴。

［方法］　选取合适的体位，然后将姜洗净切成厚1～2mm的薄片，并用针扎眼若干，放置在穴位上，将艾炷制成如枣核大，置于姜片上点燃，燃尽再换另1个，每次施灸5～10壮，每日或隔日1次，10次为1个疗程。

15.温针灸

［取穴］　取阿是穴，肩中俞，肩井，肩贞，秉风。

［方法］　每次选取3～5穴，选好合适的体位，根据不同腧穴的不同针灸要求，将针刺入所选腧穴，然后在针柄上插一块长约2cm的艾条段，点燃，燃尽后可再换1次。亦可医者手持艾条，熏烤穴位，均以局部皮肤出现潮红为度，每日1次，10次为1个疗程。

16.浮针

［取穴］　阿是穴。

［方法］　颈项部疼痛从下向上进针，背部疼痛多取横刺，针尖对向脊柱，肩臂部疼痛、麻木多从上肢远心端向近心端进针，也可根据情况向远端进针，上肢痛麻在治疗时一般均需在颈部治疗，两侧颈背酸痛需要两侧同时治疗，眩晕等症可从上位胸椎两侧向头项部平行进针。

【其他疗法】

1.按摩

（1）按揉、拿法：患者取端坐位，医者站于患者患侧，用拇指按揉患肩缺盆、天宗等穴及冈上肌的止点，按揉3～5分钟后，再用拿法捏拿冈上肌、肩部、上臂部，自上而下，疏松筋结。

（2）摇肩法：患者取坐位，医者站于患侧，握住腕部做肩关节的环转摇动，范围由小变大。

（3）半旋肩与牵抖法：患者取坐位，医者双手鱼际部扣住患者腕关节两侧，松臂，在做向下牵引动作的同时，以臂用力均匀颤动3～5次。

2.中药内治法

（1）瘀滞证：肩部疼痛肿胀，以夜间为甚，痛处固定，拒按，肩部活动时可闻及摩擦音。舌质暗红，或有瘀斑，苔白或薄黄，脉弦或细涩。治宜活血化瘀，通络止痛，方用舒筋活血汤、活血舒筋汤。

（2）虚寒证：肩部酸痛，劳累后疼痛加重，遇寒痛剧，得温痛减。舌质淡，苔薄白，脉沉细无力。寒甚者宜温经散寒，可取大活络丹或小活络丹；体弱血虚者宜补气补血，方用当归鸡血藤汤加减。

3.中药外治法　局部疼痛肿胀者，外用消瘀止痛药膏；局部疼痛畏寒者，可用温经通络膏，或温通散。亦可熏洗或用腾药热熨患处。

4.浮针配合推拿疗法　浮针进入皮下后，可轻轻地拨动针芯，待患者感觉疼痛减轻或消失后，拔出针芯，然后留置软套管于皮下，1～2天拔出（嘱咐患者起针前不要洗澡，以免感染）。留置于体内的软套管柔软，一般不影响患者作息，但留针期间患者要注意避免做剧烈运动，避免针体折弯在体内或过度刺激局部。拔出软套管后行推拿手法，拿捏冈上部、肩部、上臂部，然后用法以冈上肌及肩部为重点进行揉，最后以抖法或摇法作为结束手法。如疼痛未消失，休息1天后再按上述方法行第2次治疗。

【评介】　针刀疗法适应于陈旧性冈上肌损伤。损伤1个月以后，即为陈旧性的，时间越久，治疗效果越明显，是本病的首选疗法。

推拿疗法用其特有的手法松解肌筋膜炎症所导致的粘连，理顺肌纤维走向，达到舒筋活络，温通经脉的作用，也是本病的首选疗法之一。

中药内治法可以全面改善和纠正人体在疾病发生、发展过程中的阴阳气血及脏腑功能的失调。

针灸治疗有类似中药内治法的基本作用，尤其是在疏通气血，活血止痛方面有着独特的功效。