肌张力评定

（一）概述

肌张力（muscle tone）是指肌肉组织在静息状态下的一种不随意的、持续的、微小的收缩，是维持身体各种姿势和正常活动的基础。正常肌张力有赖于完整的外周和中枢神经系统机制以及肌肉收缩能力、弹性、延展性等因素。根据身体所处的不同状态，正常肌张力分为以下3类。

1.静止性肌张力 是指肌肉处于不活动状态下肌肉具有的张力。可在肢体静息状态下，通过观察肌肉外观、触摸肌肉的硬度、被动牵伸运动时肢体活动受限的程度及其阻力来判断。

2.姿势性肌张力 是指人体变换各种姿势（如协调地翻身、由坐到站等）时肌肉产生的张力。可在患者变换各种姿势过程中，通过观察肌肉的阻力和肌肉的调整状态来判断。

3.运动性肌张力 是指肌肉在运动过程中的张力。可在患者完成某一动作的过程中，通过检查相应关节的被动运动阻力来判断。

肌张力的水平可由于神经系统的损害而增高或降低。处于正常肌张力状态时，被动运动可感到轻微的抵抗（阻力）；当肢体运动时，无过多的沉重感；肢体下落时，可因此而使肢体保持原有的姿势。肌张力过低时，被动拉伸所感到的抵抗低于正常阻力；当肢体运动时可感到柔软、沉重感；当肢体下落时，肢体无法保持原有的姿势。肌张力过强时，被动拉伸所感到的抵抗高于正常阻力。根据患者肌张力与正常肌张力水平的比较，将肌张力异常分为肌张力增高、肌张力低下和肌张力障碍3类。

（二）肌张力异常

1.肌张力增高（hypertonia） 是指肌张力高于正常静息水平。肌张力增高的状态包括痉挛（spasticity）和强直（rigidity），强直和痉挛可在某一肌群同时存在。

（1）痉挛：是一种由牵张反射高兴奋性所致的、以速度依赖的紧张性牵张反射增强伴腱反射亢进为特征的运动障碍。痉挛的速度依赖是指伴随肌肉牵伸速度的增加，痉挛肌的阻力（痉挛的程度）也增高。痉挛性肌张力增高见于锥体束病变，表现为上肢的屈肌和下肢的伸肌张力增高明显，其特殊表现包括巴宾斯基征、折刀反射（检查者在做被动活动时起始感觉阻力较大但在运动过程中突然感到阻力减小）、阵挛、去大脑强直和去皮质强直。痉挛可因姿势反射机制及挛缩、焦虑、环境温度、疼痛等外在因素发生程度的变化。

（2）强直：也称僵硬，是主动肌和拮抗肌张力同时增加使关节被动活动时各个方向的阻力均匀一致增加的现象。强直常为锥体外系的损害所致，帕金森病是强直最常见的病因，表现为铅管样强直和齿轮样强直。铅管样强直是在关节活动范围内存在持续的强直，与弯曲铅管的感觉类似，因此称铅管样强直；齿轮样强直是在强直的基础上伴有震颤，从而使整个关节活动范围中出现规律而断续的停顿，称齿轮样强直。

2.肌张力低下（hypotonia） 是指肌张力低于正常静息水平，对关节进行被动运动时感觉阻力消失的状态。肌张力降低见于下列情况：①影响小脑或锥体束的上运动神经元损害，可为暂时性状态，如脊髓损伤的脊髓休克阶段或颅脑外伤、脑血管意外早期，其发生由中枢神经系统损伤的部位所决定。②影响外周神经系统的下运动神经元损害，此时除了低张力表现外，还可伴有肌力弱、瘫痪、低反射性和肌肉萎缩等表现。③原发性肌病，临床上可表现为腱反射消失或缺乏，肌肉柔软、松弛，关节被动活动范围扩大。

3.肌张力障碍（dystonia） 是一种以肌张力损害、持续的和扭曲的不自主运动为特征的运动功能亢进性障碍。肌张力障碍可由中枢神经系统缺陷所致，也可由遗传因素（如原发性、特发性肌张力障碍）所致。与其他神经退行性疾患（如肝豆状核变性）或代谢性疾患（如氨基酸或脂质代谢障碍）也有一定关系。也可见于张力性肌肉变形或痉挛性斜颈。肌张力障碍的特征为肌肉收缩可快或慢，且表现为重复、模式化（扭曲），肌张力以不可预料的形式由低到高变动。

（三）肌张力的检查方法

1.病史 如痉挛发生的频率，受累的肌肉及数目，痉挛的利弊，引发痉挛的原因，痉挛的严重程度等。

2.视诊 评定者应注意观察患者肢体或躯体异常的姿态，有无刻板样运动模式、自发性运动有无缺失等。

3.触诊 以触摸肌肉的硬度来判断肌张力。

4.反射 注意患者是否存在腱反射亢进或减弱，有无病理性反射等。

5.被动运动 被动运动检查可发现肌肉对牵张刺激的反应，通过检查者的手来感觉肌肉的抵抗，体会其活动度和抵抗时肌张力的变化，发现是否存在肌张力增高、低下，有无阵挛等。

6.其他 可包括摆动检查、肌肉强直的检查（头下垂试验）、伸展性检查、姿势性肌张力检查以及电生理评定等。

（四）肌张力的评价标准

1.正常肌张力评价标准

（1）肌肉外观应具有特定的形态。

（2）肌肉应具有中等硬度和一定的弹性。

（3）近端关节可以进行有效的主动肌与拮抗肌同时收缩，使关节固定。

（4）具有完成抗肢体重力和外来阻力的运动能力。

（5）将肢体被动地置于空间某一位置上时，具有保持该姿势不变的能力。

（6）能够维持主动肌和拮抗肌之间的平衡。

（7）具有随意使肢体由固定到运动和在运动过程中转换为固定姿势的能力。

（8）需要时，具有选择性完成某一肌群协同运动或某一肌肉独立运动的能力。

（9）被动运动时，具有一定的弹性和轻度的抵抗感。

2.痉挛的评定标准 痉挛的量化评定较困难，量化评定的方法不断地被研究发展，现介绍较为常用的修订的Ashworth痉挛评定（表3- 1）。

表3-1　修订的Ashworth痉挛评定量表_

注：ROM为关节活动度；PROM为被动关节活动度。

（五）肌张力评定的临床意义及影响因素

1.痉挛的益处

（1）借助伸肌痉挛等帮助患者站立和行走。

（2）活动过强的牵张反射可促进等长和离心自主收缩的肌力，但向心收缩力弱。

（3）可相对保持肌容积。

（4）在无承重和废用的情况下，可因此而预防骨质疏松。

（5）降低麻痹肢体的依赖性水肿。

（6）充当静脉肌肉泵，降低发生深静脉血栓的危险性。

2.痉挛的弊端

（1）由于阵挛、髋内收剪刀样痉挛和屈肌痉挛而损害站立平衡。

（2）由于伸肌痉挛和阵挛损害步态的摆动期。

（3）导致缓慢的自主运动。

（4）由于屈肌痉挛或伸肌痉挛导致皮肤应力增加，这一现象也可发生于床和轮椅体位。

（5）由于紧张性牵张反射亢进或屈肌痉挛形成挛缩的危险。

（6）自发性痉挛导致睡眠障碍。

（7）由于髋屈肌、内收肌痉挛影响会阴清洁功能。

（8）由于痉挛或阵挛干扰驾驶轮椅、助动车等。

（9）虽然大部分痉挛可无疼痛，但持续的屈肌痉挛可导致疼痛。

（10）可增加骨折和异位骨化的危险性。

3.影响肌张力的因素

（1）体位和肢体位置与牵张反射的相互作用，不良的姿势和肢体位置可使肌张力增高。

（2）中枢神经系统的状态。

（3）紧张和焦虑等心理因素，不良的心理状态可使肌张力增高。

（4）患者对运动的主观作用。

（5）并发症问题，如尿路结石、感染、膀胱充盈、便秘、褥疮、静脉血栓、疼痛、局部肢体受压及挛缩等可使肌张力增高。

（6）患者的整体健康水平，发热、感染、代谢和（或）电解质紊乱也可影响肌张力。

（7）药物。

（8）环境温度等。

（六）临床应用

1.肌张力评定目的

（1）提供治疗前的基线评定结果。

（2）提供制定治疗方案和选择治疗方法的依据。

（3）评价各种治疗的疗效。

2.适应证

（1）肌肉骨骼系统疾患：包括对伤病直接引起的肌肉功能损害、运动减少或制动造成的失用性肌力减退、骨关节疾患引起的关节源性肌力减退等的评定。同时可对拮抗肌肌力平衡情况，肌力对躯干、四肢关节稳定性的影响等相关情况进行评定。

（2）神经系统疾患：包括对神经系统（中枢神经系统和外周神经系统）损害造成神经源性肌力减退等的评定，如上、下肢代表性肌群的肌力评定可作为全面评价瘫痪严重程度的指标。

（3）其他系统、器官疾患：握力测试、腹背肌肌力测试和局部肌肉耐力等代表性肌力评定可作为体质强弱的一般性评价指标。

（4）健身水平：握力测试、腹背肌肌力测试和局部肌肉耐力等项目也可作为健身锻炼水平的评价指标。

3.禁忌证 关节不稳、骨折未愈合又未作内固定、急性渗出性滑膜炎、严重疼痛、关节活动范围极度受限、急性扭伤及骨关节肿瘤等。

4.评定的注意事项

（1）选择恰当的评定时间和评定环境：肌张力评定应避免在运动后或是疲劳、情绪激动时进行。肌张力在不同的时间段有差异，治疗前后的肌张力评定最好在同一时间段进行，以保证可比性，正确判断康复疗效。肌张力与环境温度关系密切，检查室的室温应保持在22～24℃。

（2）取得充分的医患合作：检查前应向患者说明检查目的、步骤、方法和检查中将出现的感觉，使患者了解检查全过程，以消除紧张情绪，配合检查。

（3）实施正确的检查方法：检查时，患者采取舒适体位，充分暴露检查部位，完全放松受检肢体。在进行被动运动时，评定者用力不可过大，以免造成伤害。检查时应先检查健侧同名肌，再检查患侧肌肉，并进行双侧对比。

（4）进行全面的结果分析：肌张力受多种生理、病理因素的影响，在进行分析时应全面考虑。痉挛量化评定受患者努力程度、情感（如紧张和焦虑等心理因素，或不良的心理状态可使肌张力增高）、并发症（如尿路结石、感染、膀胱充盈、静脉血栓、便秘、压疮、疼痛、局部肢体受压等可使肌张力增高）、患者的整体健康水平（如发热、代谢或电解质紊乱可影响肌张力）、药物、患者体位等因素的影响。