除同卵双生外,其他同种异体的组织、器官移植均会发生排斥反应。为提高移植成功率,主要措施是严格筛选供者、进行组织配型,移植前后进行免疫抑制疗法以及进行各项免疫学与组织学指标的检测等。
(一)供者的选择
在进行移植手术时,要从免疫学因素和非免疫学因素两方面对供者进行选择。
1.免疫学选择 通过免疫学的方法,以确保选取与受者组织相容性抗原相适应的受者。
(1)红细胞的ABO抗原系统:理论上,在器官移植时供者与受者的血型必须相符或者符合输血原则,否则会发生超急性排斥反应。然而,在肝移植时,如果血型不符,被移植的肝脏仍是可以耐受的,具体原因还不清楚。其可能的机制推测是,肝脏作为免疫特惠器官,有较好的免疫耐受能力,同时具有产生ABO抗原的能力,可以诱发产生阻断性抗体。
(2)白细胞的HLA抗原系统:首先,HLA型匹配程度是决定器官移植是否成功的关键因素。前面已经提及,与移植关系最为密切的HLA抗原是HLAⅠ类分子和HLAⅡ类分子。在器官移植时,应尽量选择HLA匹配程度高的供体。一般而言,供者与受者的HLA-DR分子必须匹配,其次为HLA-B和HLA-A分子。另外,要取供者淋巴细胞与受者血清进行淋巴细胞毒交叉配合试验,结果低于10%时方可进行器官移植,否则会发生超急性排斥反应。
(3)mH抗原:在骨髓移植时,常因mH抗原的不同发生移植物抗宿主反应。因此,骨髓移植时,必须要兼顾受者与供者mH抗原的匹配程度。
2.非免疫学选择 根据供体来源,选取符合移植要求的器官。年龄较轻捐献者的器官是最佳选择,由于器官的短缺,供体年龄可适当放宽,极少采用年龄大于70岁供体的器官用于移植。
(二)受者和移植物的预处理
1.受者的预处理 实质脏器移植中,供、受者间ABO血型不符会导致超急性移植排斥反应的发生,使移植失败。某些情况下,为逾越ABO屏障而进行实质脏器移植,有必要对受者进行预处理。预处理方法包括:术前给受者输注供者特异性血小板、借助血浆置换术去除受者体内天然抗A或抗B凝集素、受者脾切除、免疫抑制疗法等。
骨髓移植时,术前常使用化学药物或大剂量放射线照射淋巴结、脾脏及胸腺,摧毁受者造血组织及淋巴组织。此时受者的免疫状态,不易对移植的骨髓产生排斥反应,而且容易诱导免疫耐受。
2.移植物预处理 实质器官移植时,要尽可能清除移植物内的过路淋巴细胞,以防止激活受者体内的T细胞,发生排斥反应。
骨髓移植时,要清除骨髓内的成熟T细胞,防止发生移植物抗宿主反应,而过度清除成熟T细胞,也会使轻度移植物抗宿主反应所导致的抗白血病效应消失,白血病复发率增高,影响预后。因此,可以选择保留骨髓内的初始T细胞,这样成熟的T细胞对受者相对耐受。
(三)移植后的免疫检测
临床上,移植后的免疫检测极为重要。早期发现和诊断排斥反应,对及时采取防治措施具有重要指导意义。
1.体液免疫水平检测 相关的免疫指标主要有血型抗体、HLA抗体、抗供者组织细胞抗体以及血管内皮细胞抗体等,抗体的存在预示着排斥反应的可能性。
2.细胞免疫水平检测 包括参与细胞免疫的有关细胞数量、功能和细胞因子水平的检测。包括:①NK细胞活性测定。移植后免疫抑制药物的应用,NK细胞的活性受到抑制,但在急性排斥前会明显增加;②外周血T细胞及其亚类的计数。在急性排斥反应的临床症状出现前1～5天,T细胞总数和CD4/CD8比值升高,当比值＞1.2时预示急性排斥反应即将发生,而当比值＜1.08则病毒感染的可能性很大;③血清细胞因子的测定。如T细胞活化后可以分泌IL-2,在急性排斥反应和病毒感染时IL-2的含量均升高。因此,细胞免疫水平的动态检测,对急性排斥的早期发现以及与病毒感染的鉴别诊断,具有重要价值。
3.补体水平检测 补体的数量及活性与急性排斥反应的发生有密切关系。若发生急性排斥反应,因补体的消耗,会出现补体数量的下降。
需要注意的是,这些指标特异性与敏感性均不高,只是为排斥反应的早期发现与诊断提供一定的参考价值。
(四)免疫抑制剂的应用
同种异体移植一般均会发生移植排斥反应,因此移植术后必须服用免疫抑制药物,以预防排斥反应的发生。
1.免疫抑制药物的应用 临床上常用的免疫抑制药物如下。①环孢素:属钙调素抑制剂,能够有效和特异性地抑制淋巴细胞反应和增生,尤其是对Th细胞有较好的选择性抑制作用,而对其他免疫细胞的抑制作用相对较弱。②他克莫司:也属钙调素抑制剂,具有较强的免疫抑制特性,预防排斥反应的效果优于环孢菌素。③雷帕霉素:结构与他克莫司相似,但作用机制不同。雷帕霉素与西罗莫司靶分子结合后抑制其活性,从而阻止细胞因子驱动的T细胞增殖,是一种疗效好、低毒、无肾毒性的新型免疫抑制剂。④霉酚酸酯:活性成分为霉酚酸,它是高效、选择性、非竞争性、可逆性的次黄嘌呤单核苷酸脱氢酶抑制剂,可抑制鸟嘌呤核苷酸的经典合成途径。淋巴细胞完全依赖鸟嘌呤核苷酸的经典合成途径,因此霉酚酸对淋巴细胞具有高度选择作用。由于这些免疫抑制药物的广泛应用,移植物的一年生存率明显增加。
2.中药的应用 某些中药具有明显的免疫抑制作用,又因其来源广泛、价格低廉、低毒性等优点,现已逐步应用于移植术后排斥反应的防治。例如,雷公藤的有效成分雷公藤多苷,不仅可以明显抑制活化的T细胞,对静止的T细胞作用较弱,还能通过抑制多种细胞因子和趋化因子的分泌来抑制炎性细胞向移植物局部聚集,从而有效抑制移植排斥反应的发生。
3.生物制剂的应用 在移植后,某些生物制剂的应用可以降低受者对移植物抗原的免疫原性,包括抗胸腺细胞球蛋白,抗淋巴细胞球蛋白,抗CD3、CD4、CD8单抗,抗高亲和力ID2R单抗,抗TCR单抗,抗黏附分子(ICAM-1、LAF-1)抗体,CD25单抗(巴利昔单抗)等,目前临床上应用最为广泛的是抗胸腺细胞球蛋白和巴利昔单抗。如抗胸腺细胞球蛋白通过与胸腺细胞表面抗原结合,通过补体依赖的细胞毒作用,清除体内的胸腺细胞,进而减少T细胞的生成,从而减缓排斥反应的发生。
(刘光伟)
免责声明：以上内容源自网络，版权归原作者所有，如有侵犯您的原创版权请告知，我们将尽快删除相关内容。
