社区居家临终关怀

学习目标

识记

1.能正确陈述社区卫生服务、社区居家临终关怀的概念和特点。

2.能正确描述家庭的本质与功能。

3.能正确掌握居家临终关怀的优势、目的与服务内容。

理解

1.能用自己的语言解释全科医生和社区护士在社区临终关怀服务中的角色。

2.能简述社区居家临终关怀医护人员的素质与知识。

3.能正确描述不同家庭生活周期面临问题及社区卫生服务重点。

运用

1.运用本章所学知识，科学评价社区卫生服务中心临终关怀科的设置、工作范围及发展情况。

2.运用所学知识，在对居家临终关怀患者进行评估的基础上实施关怀照顾。

知识链接

美国的临终关怀多学科团队

美国的临终关怀是一种专注于终末期患者症状舒缓的服务，于20世纪70年代开始建立，并很快得到迅速发展，因广泛的志愿服务和更多地重视患者在临终期的心理需求而卓显成效。临终关怀多学科团队是美国每一个临终关怀机构给予患者和家庭的核心服务。临终关怀团队由多学科专业人士组成，包括临终关怀医疗主管、医生、注册护士、社工、咨询师、家庭健康助理、药剂师、志愿者，他们通过互相协作，发挥各自专业优势，帮助患者舒适地度过临终期，并给予家庭相应的支持。团队根据医疗保险要求，每14天召开一次会议，一方面讨论和计划接下来两周患者的照顾方案；另一方面回顾患者的医疗情况，确保患者仍满足临终关怀服务标准。

1.临终关怀医疗主管 临终关怀医疗主管在临床医护人员对患者和家庭护理的过程中能提供最大的支持，也可能在初级医生不能提供服务或者患者没有初级保健提供者的情况下提供医疗服务，同时被要求在医疗保险的标准下，重新评估患者。

2.医生 照顾患者的医生包括可以提供有关病史的初级保健医生，以及和临终关怀团队相关的医生，主要是支持其他临终关怀团队成员，但也可能直接治疗患者。

3.注册护士 注册护士负责协调患者护理的各个方面，确保症状（身体的或其他）正在处理和管理。注册护士至少每周进行两次访视，访视内容可有很大的不同。当患者症状较少或者在疾病的早期，注册护士的访问可能只是一个短暂的检查。如果患者的症状恶化，护士访视会更频繁，建议增加或改变用药，并提供有关疾病和死亡的支持和教育。很多临终关怀患者可能需要综合的护理：包括呼吸照护、居家伤口护理甚至静脉治疗等。在大多数情况下，临终关怀护士受过这些特殊技能的训练。

4.社工 每个患者分配一名社工，在进入临终关怀服务就提供访视。社工的功能可以从提供基本的支持到患者和家庭危机的集中咨询。此外，患者在疾病的晚期往往带有更复杂的经济压力，社工可以帮助他们接洽社区资源。最后，如果患者不能在家里照顾，社工将努力寻找更安全的地方提供临终关怀服务。

5.咨询师／顾问 根据医保条例，顾问需要作为团队的核心部分。通常情况下，由牧师充当这个角色，但有时受过特别训练的社工或其他人也可以提供服务。虽然不是每个患者都会看到牧师，但所有临终关怀机构必须能够提供常规的或者间歇性的牧师服务。牧师能够提供精神上的支持、咨询以及生命回顾，使患者感到舒适。有时，牧师会主持临终患者的葬礼。

6.家庭健康助理 家庭健康不是临终患者的核心服务，这意味着不是每个临终关怀的患者都会接受这个服务。然而，大多数患者接受此项服务，通常是大部分患者和家属最为依赖的。临终关怀助理通常每3～7天访问一次，主要功能包括为主要照顾者和身体照顾者提供喘息之机，提供洗澡、穿衣或喂养。很多时候，临终关怀助理频繁的访问会和患者建立最为紧密的关系。临终关怀助理不是有执照的护士，所以不能用药、处理伤口以及做静脉注射等治疗。

7.药剂师 药剂师负责患者的药物治疗，包括监测药物相互作用和不良反应，预见问题并评估药物处方是否与患者的初衷相符。

8.志愿者 志愿者形式是美国临终关怀的一个重要组成部分，可给患者和家庭提供各种身体或精神上的安慰，包括提供家务劳动、健康照顾、精神辅导和陪伴，同时也提供临终关怀机构的管理协助。

视野拓展

上海市临终关怀项目试点社区卫生服务中心居家费用负担调查分析

2012年上海市政府把社区临终关怀作为政府实事项目，选取18家社区卫生服务中心进行试点工作的探索，2013年是试点机构完整运作的第一年。为了解试点机构居家临终患者费用负担情况，为有关部门制定相关政策提供参考依据，于2014年4月对上海18家临终关怀试点机构社区卫生服务中心开展问卷调查发现：居家临终关怀费用负担总体不高，不同区域费用负担有一定差异，2013年与2012年比较居家临终关怀费用负担呈递增趋势，居家临终关怀服务对象主要是各类恶性肿瘤。具体结果如下：

1.18家社区卫生服务中心中有15家开展了居家临终关怀服务，占总数的83.33％。其中9家位于中心城区，5家处于郊区，1家在崇明县。

2.2013年居家临终关怀总出院174人，总住床日12 172天，平均住床日69.95天。174人中死亡73人，占总出院人数的41.95％。居家出院患者男女性别相等。从年龄结构上来看，90岁以下各年龄段患者数随年龄上升逐渐增多。居家临终关怀病种主要是各类恶性肿瘤，占98.85％，高龄老衰患者微乎其微。

3.174位居家临终关怀出院患者人均费用为1 610.82元，其中中心城区为1 833.22元，郊区为1 053.19元，崇明县为1 946.04元；平均每人日均费用为25.04元，其中中心城区为21.68元，郊区为18.63元，崇明县为34.81元。人均费用构成情况由高到低排列依次为药品费、查床费、治疗费、材料费、检查费，其中药品费最高，占31.43％。人均医疗费用及日均医疗费用2013年较2012年有明显增长。2014年调查日显示：日均医疗费44.89元，其主要构成最高为药品费占53.75％，其余依次为诊疗费、检查费、护理费、治疗费。同时居家病种前3位的分别是肺癌，占32.50％；肠癌，占17.50％；胃癌，占10.00％，其中医疗费的最主要支出仍然是药品费。

自20世纪90年代后期，我国大力推广社区卫生服务，并制定了一系列相关政策，明确了社区卫生服务的定位和功能。社区临终关怀服务也是社区卫生服务的重要内容之一，提供高质量的居家临终关怀服务应该了解社区卫生服务以及居家临终关怀的基本概念、特征、功能等内容。