临终关怀服务

一、临终关怀服务是社会发展的需要

（一）临终关怀的概念

临终关怀，又叫临终照顾或安宁医疗，是向临终患者及家属提供一种包括生理、心理、社会等方面的全面照料，使临终患者生命得到尊重、症状得到控制、生命质量得到提高、家属身心健康得到维护和增强，使患者在临终时能够安宁、舒适地走完人生的最后旅程。

“临终关怀”一词可回溯到几百年以前，那时用于描述给虚弱或生病的旅行者以庇护。该词在当代意义上使用，表示对濒临死亡的患者给予亲切的抚慰、良好的照顾和尽可能的帮助，使其安然故去。临终关怀不追求猛烈的、可能给患者增添痛苦的或无意义的治疗，但要求医务人员以熟练的业务和良好的服务来控制患者的症状。

临终关怀的对象是那些濒临死亡的人，即通常诊断生命只有6个月或不足6个月的患者。临终关怀的目的：①解除患者的疼痛和痛苦；②尽可能地使患者安然去世；③帮助丧偶者及其家庭；④探索生与死的意义。临终关怀的目的既不是治疗疾病或延长生命，也不是加速死亡，而是通过提供缓解性照料、疼痛控制和症状处理来改善个人余寿的质量。患者的尊严是一个最为关心的问题。临终关怀强调患者和其家属的情感的、心理的、社会的、经济的和精神的需要。

（二）临终关怀的必要性和必然性

1999年10月12日为世界人口日，全球人口达到60亿，大约5．9亿是60岁以上的人。到2025年，几乎14%的人口将是老年人，其中80岁以上的高龄老人将是增长非常快的一个群体。迅速增长的人口老龄化对经济、社会和政策各方面均会产生重大影响，使得全世界的政府、社区和家庭面临前所未有的挑战。

人口老龄化的深刻影响之一是卫生保健，卫生保健产业要为老龄化的人口提供必要的医疗服务及其他相关资源。例如，我国人口老龄化程度最高的上海，1992年60岁以上老年人中重病患者占3%，生活不能自理的老年人加上老年痴呆患者，预计6．3%（12万人）需要照料。这类人群常需要照料，家属面临困难极大，众多垂危老年人呼唤临终关怀。同时，人们也越来越认识到，对于临终老年人及其他临终患者来说，传统的、机构化的卫生保健形式可能并不是帮助他们和为其提供爱心的最有效的途径。对于一部分临终的人来说，尽管卫生保健系统不断有技术革新，却没有强调减轻患者的痛苦和提供尊严。每一个社会对待死亡有其不同的习惯和态度，然而人们一致赞同：临终的人应该以舒适和尊严的方式度过他们最后的日子。临终关怀正是在这种人口与文化的变迁中产生的。

（三）临终关怀的社会发展

最早对临终患者的照料是在1967年，在英国伦敦由桑德斯首创的圣克里斯多弗临终关怀医院。迄今为止，临终关怀机构不断在各个国家得到发展和推广。1974年，美国首家临终关怀医院建立。1982年，美国国会颁布法令在医疗保险计划（为老年人的卫生保健计划）中加入临终关怀内容，这为患者提供了享受临终关怀服务的财政支持，同时也为美国临终关怀产业的发展奠定了基础。政策的变化使得各地立即出现临终关怀浪潮。一些发达国家，临终关怀服务在处理复合性疼痛和症状方面的能力逐步增加，服务机构从小的、自愿组织发展到各种正规的非赢利和赢利机构。

社会发展中的一些因素促使临终关怀的需求量大大增长，如人口老龄化、人们对有尊严的死亡的关注以及各种机构在临终方面费用的增加。美国的临终关怀产业迅速发展，临终关怀计划数量每年以将近17%的速度递增。如今，美国国家临终关怀组织（NHO）在50个州正在运行和计划之中的临终关怀计划超过3　100个。仅1998年，美国约有54万患者和他们的家属接受了这种服务。由于老年人口（现在有4千万）预计今后30年将翻一番，美国临终关怀患者的数量将会保持继续增长的势头。

二、临终关怀的方式

（一）临终关怀的服务模式

1．以患者为中心的服务模式　临终关怀是一种以患者和家属为中心的照顾模式。这项服务是通过多元化的专业团队，从临终患者实际和特殊需求出发，提供“全人”关怀，包括生理照顾、症状控制、心理疏导、社会支持和灵性关怀，同时帮助家属度过哀伤期，重新面对生活。

2．以家庭为单位的服务模式　以家庭为单位，为临终患者实施全面照顾并给予家庭温情。该模式主要通过“居家护理”来体现。

3．团队服务模式　即集体合作性服务模式，参加服务的人员包括医生、护士、精神心理专家、营养师、康复师、社会工作者、志愿者、卫生员、牧师（有宗教信仰时还应包括神职人员）等。这种服务是多学科的相互配合和团队各种专业人员的集体合作，共同实施完成临终患者的照护方案。

（二）临终关怀的组织形式

1．临终关怀专职医院　如英国的圣克里斯多弗临终关怀院、美国的新港临终关怀院、中国上海市南汇区老年护理院、中国北京市松堂关怀院等。这些医院都有比较完善的医疗护理设施，人员配备齐全，照护技术专业化、规范化，组织管理科学，能行使其独立的职能。

2．普通医院内的临终关怀病区或病房　有条件的综合性医院、肿瘤医院或老年病院内建立的临终关怀病区或病房，配备必要的设施和固定的专业工作人员，专门为癌症晚期、疾病末期及衰老病危的老年人提供临终关怀服务，如中国台北荣民总医院和天津第二医院开设的“安宁病房”等。

3．居家临终关怀服务　以社区为基础，以家庭为单位开展的临终关怀服务。可以由临终关怀的学术组织（如基金会、防癌协会等）和医院、社区卫生保健机构共同协作提供，也可由社区保健网络和各医院的临终关怀组织独立推出“居家服务”。服务内容包括医生和护士的巡诊、治疗、护理、心理支持及自愿者给予的生活照料等。

三、康复在临终关怀期间的地位

（一）临终关怀的躯体康复

临终关怀的躯体康复最主要的目的之一是控制临终患者的疼痛。重视和减轻临终患者的疼痛是提高生命质量、体现人性化护理的最好方式。疼痛是临终患者的主要症状，首先，准确评价疼痛的原因和性质是有效地解除患者疼痛的前提。疼痛可能由疾病本身引起，也可能由治疗而引起，还可能由与治疗无关的其他原因引起。常用的疼痛控制方法主要有药物镇痛和非药物镇痛两大类。药物镇痛主要采用WHO建议的“三阶梯止痛治疗方案”。医护人员要根据患者的症状确定给药方式、给药时间和用药的剂量，即计算好时间，在疼痛出现之前给药，最大限度地保持患者无疼痛与清醒之间的平衡。

除药物治疗以外，其他相关的康复治疗手段如各种物理因子治疗对疼痛也有很好的治疗和缓解作用。此外，康复及护理人员应加强生活护理，帮助患者提供舒适的卧位，定时翻身，以减轻患者的痛苦和不适；勤换衣服，保持床单、被褥干燥，预防并发症的发生；帮助患者定时开窗通风，保持室内适宜的温度和新鲜的空气；减少噪声等不良因素的刺激。

（二）临终关怀的心理康复

在临终阶段，患者除了生理上的痛苦之外，更重要的是对死亡的恐惧。美国的一位临终关怀专家认为“人在临死前精神上的痛苦大于肉体上的痛苦”，因此，一定要在控制和减轻患者机体上的痛苦的同时，做好临终患者的心理关怀。

患者进入濒死阶段时，开始为心理否认期，这时患者往往不承认自己病情的严重，否认自己已病入膏肓，总希望有治疗的奇迹出现以挽救生命。当患者得知病情确无挽救希望，预感已面临死亡时，就进入了死亡恐惧期，表现为恐惧、烦躁、暴怒。当患者确信死亡已不可避免，而且瞬间即来，此时患者反而沉静地等待死亡的来临，也就进入了接受期。一般说来，濒死者的需求可分3个水平：①保存生命；②解除痛苦；③没有痛苦地死去。因此，当死亡不可避免时，患者最大的需求是安宁、避免骚扰，亲属随和地陪伴，给予精神安慰和寄托，对美（如花、音乐等）的需要或者有某些特殊的需要，如写遗嘱、见见最想见的人等。患者亲属都要尽量给予患者这些精神上的安慰和照料，使他们无痛苦地度过人生最后时刻。

（三）临终关怀的康复环境

环境干预是康复干预重要的手段之一。从环境因素对临终关怀患者的影响考虑，为临终患者提供特殊的病房环境。房间的布置应该符合患者的心理特点和需要，如房间可配有电视、书报、电话、衣柜及桌椅，应摆放一些鲜花和绿色植物。同时，对患者室内东西放置不要做过多的限制，允许患者在室内放些自己喜欢的画、工艺品和相片等，尽量把临终病房布置成家庭化，让患者有住在家里的感觉以减少恐惧感，增加安全感，从而有利于护理人员对其生活和心理护理，最大限度地为患者创造良好的休养、治疗环境，让患者在舒适的环境中度过最后时光。

（高　强）