本节热门考点
1．子宫破裂的原因：胎先露部下降受阻，子宫瘢痕，手术创伤，子宫收缩药使用不当。
2．产后出血的原因：①子宫收缩乏力；②胎盘因素；③软产道裂伤；④凝血功能障碍。
3．熟悉胎膜早破的病因：①生殖道病原微生物上行性感染；②羊膜腔压力增高；③胎膜受力不均；④部分营养素缺乏；⑤宫颈内口松弛。临床表现主要为患者突感较多液体从阴道流出，无腹痛等其他产兆。辅助诊断方法①阴道窥器检查见液体自宫颈流出或后穹窿较多的积液中见到胎脂样物质；②阴道液pH测定，阴道液pH＞6.5，提示胎膜早破可能性大；③阴道液涂片检查，显微镜下见到羊齿植物叶状结晶为羊水；④羊膜镜检查，看不到前羊膜囊。
4．羊水栓塞是由于羊水及其内有形物质进入母体血液循环引起的病势凶险的产科并发症。3个典型临床阶段①心肺功能衰竭和休克。DIC②引起的出血。③急性肾衰竭。处理原则为：改善低氧血症；抗过敏和抗休克；防治DIC和肾衰竭；预防感染。
5．急性胎儿窘迫：①胎心率每分钟＞160次尤其是每分钟＞180次，为胎儿缺氧的初期表现，每分钟＜120次尤其是每分钟＜100次，为胎儿危险征象；②羊水胎粪污染，羊水呈绿色、黄绿色、浑浊棕黄色，即羊水Ⅰ度、Ⅱ度、Ⅲ度污染；③胎动，初期表现为胎动过频，继而转弱及次数减少，直至消失；④酸中毒，血pH＜7.20，PO2＜10mmHg，PCO2＞60mmHg。
一、子宫破裂
（一）病因
1．梗阻性难产 是引起子宫破裂最主要的原因，多见于骨盆狭窄、头盆不称、软产道阻塞，胎位异常，巨大胎儿或胎儿畸形等。
2．损伤性子宫破裂 多见于医源性因素。
3．瘢痕子宫 曾行剖宫产术或子宫肌瘤剔除术，子宫壁有瘢痕的孕产妇，在妊娠晚期因宫腔内压力增高或子宫收缩致瘢痕破裂。
4．子宫收缩药物使用不当 如分娩前肌内注射缩宫素或过量静脉滴注缩宫素等。
（二）分类
子宫破裂多发生与分娩晚期，为逐渐发展过程，多数分为先兆子宫破裂和子宫破裂两个阶段。按部位分为子宫体破裂和子宫下段破裂；按程度可分为完全子宫破裂和不完全子宫破裂。
（三）临床表现
1．先兆子宫破裂 子宫体部和子宫下段之间形成明显的环状凹陷，称为病理缩复环，此凹陷可以逐渐上升到平脐或脐上（鉴别于痉挛性狭窄环）；不及时处理将出现缩复环处及其下方破裂；患者下腹剧痛难忍，膀胱受压导致排尿困难和血尿。
2．子宫破裂
（1）完全子宫破裂：宫腔和腹腔相通、多见于子宫瘢痕破裂，患者突然腹部撕裂样疼痛、宫缩骤然停止、腹痛暂时缓解，当胎儿、血液、羊水进入腹腔后腹痛持续性加重，可伴有休克征象。查体见全腹压痛、反跳痛，腹壁下清楚地扪及胎体，胎儿侧方可扪及缩小的子宫；阴道检查发现宫口有所缩小、胎先露部有所上升。
（2）不完全性子宫破裂：浆膜层未破、宫腔和腹腔未相通、腹痛等症状和体征不明显，不完全破裂处压痛明显；阴道检查发现宫口有所缩小、胎先露部有所上升。
（四）诊断与鉴别诊断
1．诊断 根据典型子宫破裂病史、症状、体征，诊断不难；对于不完全子宫破裂可根据前次剖宫产手术史、子宫下段压痛、胎心改变、阴道出血，检查胎先露部上升，宫口缩小，或触及子宫下段破口等可诊断。
B超可协助确定破口部位及胎儿与子宫的关系。
2．鉴别诊断
（1）胎盘早剥：起病急，剧烈腹痛，胎心变化，内出血休克等表现，可与先兆子宫破裂混淆，但常有妊娠期高血压疾病史，子宫板状硬，胎位不清，无病理性缩腹环，B超检查可见胎盘后血肿。
（2）难产并发腹腔感染：有产程长、多次阴道检查史，腹痛及腹膜炎体征；检查胎先露有无上升，宫颈口无回缩；查体继B超检查，胎儿位于宫腔内，子宫无缩小，可鉴别。
（五）处理与预防
1．处理
（1）先兆子宫破裂：吸入或静脉全身麻醉+肌内注射哌替啶缓解宫缩，尽快剖宫产。
（2）子宫破裂：不论胎儿是否存活都应在积极抗休克的同时尽快手术治疗；破裂口修补术（裂口整齐无感染）、子宫次全切除（破裂口大、不整齐、有感染）、子宫全切除（裂口累及宫颈）。
2．预防
（1）做好计划生育继围生期保健工作，减少多产、多次人工流产的高危因素；认真做好产前检查，有剖宫产史、产道异常继胎位异常应提早住院。
（2）提高产科诊治质量：正确处理产程，严格掌握缩宫素使用指证，产前凡有头盆不称，胎儿过大，胎位异常或曾行剖宫产术者禁用。
二、产后出血
（一）概念及病因
1．产后出血 是指胎儿娩出后24h内失血量超过500ml是分娩期严重并发症，居我国产妇死亡原因之首。
2．病因
（1）宫缩乏力：①全身因素，体质虚弱、精神紧张、过多使用镇静药、麻醉药、宫缩抑制药；②子宫因素，肌纤维发育不良、肌纤维过度伸展、子宫肌壁受损；③产科因素，产程延长、产科并发症和合并症。
（2）胎盘因素：①胎盘滞留，正常胎盘在胎儿娩出后15min内排出，如30min仍不排出则影响剥离面血窦的关闭，导致出血；②胎盘粘连或植入。
（3）软产道损伤：较少见，严重时引起产后出血。
（4）凝血功能障碍：产科并发症、妊娠合并血液系统疾病，可见于慢性肝炎、肝功能受损。
（二）诊断
1．临床表现 主要表现为阴道出血过多继因失血过多引起休克等相应症状和体征。
2．失血量的测量及估计 休克指数=脉率/收缩压；指数=0.5为血容量正常（表13-4）。
表13-4 体克指数
3．产后出血的原因诊断
（1）子宫收缩乏力：宫底升高，子宫质软，阴道出血多；按摩后子宫变硬，阴道出血减少，可确定为宫缩乏力；胎盘娩出后的出血多为子宫收缩乏力或胎盘胎膜留存。
（2）胎盘因素：胎儿娩出10min之后未见胎盘娩出，应考虑胎盘因素，如胎盘部分剥离、粘连、嵌顿等；如胎盘娩出后检查胎盘见有损伤提示有残留。
（3）软产道损伤：胎儿娩出立即发生阴道出血，应考虑软产道损伤。
（4）凝血功能障碍：全身多处出血及血小板计数减少，凝血功能检测可做出诊断。
（三）处理与预防
1．处理 处理原则：针对初学原因，迅速止血，补充血容量，纠正失血性休克；预防感染。
（1）子宫收缩乏力：加强子宫收缩，能迅速有效止血。
方法有：按摩子宫，子宫收缩药物的应用，压迫法（双手压迫法、宫腔纱条填塞法），手术止血（结扎或栓塞子宫动脉或髂内动脉、切除子宫）。
（2）胎盘滞留：怀疑有胎盘滞留是可立即做阴道继宫腔检查，若胎盘剥离硬立即取出；残留胎盘或胎膜可行钳取或刮宫术。
（3）软产道损伤：硬彻底止血，并按解剖层次缝合撕裂伤。
（4）凝血功能障碍：首先排除子宫收缩乏力、胎盘因素、软产道损伤等原因引起的出血，尽快输血，补充血小板、凝血因子。
（5）出血性休克处理：估计出血量，针对出血原因行止血治疗抢救休克，建立静脉通道，做中心静脉压检测，补充血液及晶体平衡液纠正低血压；纠正酸中毒，预防感染。
2．预防 ①重视产前保健。②正确处理产程：第一产程；注意产妇休息、饮食，防止疲劳和产程延长；第二产程；认真保护会阴道，正确指导产妇使用腹压，避免过快娩出；第三产呈；等待胎盘娩出仔细检查胎盘胎膜有无缺损，检查软产道有无损伤及血肿。③加强产后观察：产后2h为产后出血发生的高峰期，产妇应在产房观察2h。
三、羊水栓塞
（一）概念
羊水栓塞是指在分娩过程中羊水进入母体血循环后引起的急性肺栓赛、休克、DIC、肾衰竭或突发死亡等一系列病理改变，核心问题是过敏。
（二）相关因素
子宫收缩过强，宫颈或子宫损伤处有开放的静脉或血窦存在，胎膜破裂后羊水由开放的血管或血窦进入母体血循环。
（三）病因
1．肺动脉高压 羊水中的有形成分直接造成肺小血管的机械性阻塞导致肺动脉高压、右心衰竭、左心前负荷降低、射血不足导致休克症状。
2．过敏性休克 有形成分导致I型变态反应。
3．DIC 羊水有形物质有类似3因子的促凝成分，也有纤溶激活物。
4．急性肾衰竭 休克+DIC导致急性肾衰竭。
（四）病理生理
羊水进入母体血循环，可通过阻塞肺小血管，引起机体的变态反应和凝血机制异常而引起一系列的病理生理变化：肺动脉高压、过敏性休克、弥散性血管内凝血（DIC）、急性肾衰竭。
（五）临床表现
1．休克 可因肺动脉高压引起心力衰竭及急性呼吸循环衰竭，或过敏性休克。开始时产妇出现烦躁不安、寒战、恶心、呕吐、气急等先兆症状，继而出现呛咳、呼吸困难、发绀、肺底出现湿啰音、心率加快、面色苍白、四肢厥冷，血压下降等。
2．DIC引起的出血 大量阴道出血、切口渗血、全身皮肤黏膜出血、血尿、甚至出现消化道大出血，患者可因出血性休克死亡。
3．急性肾衰竭 少尿、无尿、尿毒症表现。
（六）诊断
根据分娩或钳刮时出现上述临床表现，可初步诊断，应立即抢救，抽取下腔静脉血镜检见羊水成分可确诊。
辅助检查：床旁X线可见双肺出现弥散性点片状浸润影，轻度肺不张、右心扩大；床旁心电图可见右心房、右心室大。
（七）处理与预防
1．处理 重点是针对过敏和急性肺动脉高压所致的低氧血症继呼吸衰竭
（1）解除肺动脉高压，改善低氧血症
①供氧：呼吸道通畅-面罩吸氧、气管插管、气管切开。
②降低肺动脉高压-首选罂粟碱+阿托品，也可使用氨茶碱和酚妥拉明。
（2）抗过敏、抗休克
①抗过敏：早期使用大剂量糖皮质激素。
②抗休克。补充血容量：可选用低分子右旋糖酐500ml静脉滴注扩容，并应补充新鲜血液和血浆；适当使用升压药物：多巴胺10～20mg加入10%葡萄糖250ml；纠正酸中毒：5%碳酸氢钠液250ml；预防纠正心力衰竭：早用强心药，毛花苷C 0.2～0.4mg加于10%葡萄糖液20ml静脉注射。
2．预防
（1）防治DIC：早期高凝状态可用肝素，发病10min内效果好，在此基础上可使用抗纤溶药物如氨基己酸。
（2）预防肾衰竭：甘露醇、呋塞米。
（3）预防感染：对肾毒性小的抗生素。
（4）产科处理：产前发作者应在产妇病情稳定后行CS终止妊娠，第二产程中发病者在条件允许的情况下阴道助产结束分娩；子宫出血不能控制者可切除。
四、脐带先露与脐带脱垂
（一）病因
易发生在胎先露部不难衔接时：胎头入盆困难如骨盆狭窄、头盆不称等；胎位异常如臀先露、肩先露、枕后位等；脐带较长；羊水过多。
（二）对母儿的影响
1．对胎儿影响
（1）胎先露部未衔接、胎膜未破时，引起一过性胎心异常。
（2）胎先露已衔接、胎膜已破时，脐带受压于胎先露与骨盆之间，引起胎儿缺氧，甚至胎心完全消失，以头先露最严重。
（3）脐带血循环阻断超过7～8min，则胎死宫内。
2．对产妇的影响 增加剖宫产手术率。
（三）诊断
有脐带脱垂危险因素存在时，应警惕发生；若胎膜未破，于胎动、宫缩后心率变慢，改变体位、上推先露部位及抬高臀部后迅速恢复者应考虑脐带脱垂的可能；胎膜已破者一旦出现胎心异常，应行阴道检查。B超检查判定脐带位置。
（四）处理及预防
1．处理
（1）脐带脱垂：一旦发现脐带脱垂，胎心好，胎儿存活者，应争取尽快娩出胎儿。①宫口开全，抬头已入盆，应立即行产钳或胎头吸引术；臀先露应行臀牵引术；肩先露时，可行内转胎位术及臀牵引术协助分娩。②若宫颈未开全，应立即行剖宫产术。
（2）脐带先露：经产妇、胎膜未破、宫缩良好、取头低臀高位，密切观察胎心率，等待抬头衔接，宫口逐渐扩张，胎心仍保持良好者，可经阴道分娩。初产妇，或不完全臀先露或肩先露者，应行剖宫产术。
2．预防 妊娠晚期及临产后B超检查有助于尽早诊断脐带先露。对临产后胎先露部未入盆者，尽量不做或少做肛查或阴道检查。必须行人工破膜者，以避免脐带随羊水流出时脱出。
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