多学科团队保肢服务需要了解糖尿病足溃疡的分类和病程、血糖控制水平、心血管危险因素和其他糖尿病并发症等。对有许多并发症的患者而言,有时远端的小截肢相对于大截肢而言,对于患者则更有利、更安全。欧洲的经验说明,在糖尿病人群中,至少50%的截肢可通过协调有序的医疗措施被避免,预防措施包括对早期损伤的积极干预、动脉重建、减少危险因素、加强健康教育和适当的门诊护理。不同专业的专家提供高质量的糖尿病保肢服务,不仅是控制急性感染或缺血,而且也提供包括预防、教育和尽早干预的门诊服务。
必须对糖尿病足病患者进行全面和局部的评估,全面的评估包括患者的年龄、糖尿病及其足病病程、预期寿命、血压控制、代谢控制和营养状况、糖尿病并发症及伴有疾病等。局部的评估包括足部缺血、神经病变、感染以及足部有无畸形、有无发病诱因、溃疡的性质及其严重程度等。从这些评估可以看出,患者的治疗涉及许多不同的科室和专业。
对于提供广泛的、有效的和费用/效果比良好的糖尿病保肢医疗而言,建立多学科合作团队最为关键。三甲医院收治糖尿病足病患者应贯彻以患者为中心的理念,协调服务,多学科专家的积极参与,互相合作,各负其责又无缝衔接。多学科团队的专家包括足病师、骨科医师、内科医师、内分泌专家(糖尿病专家)、感染病专家、心血管专家、肾病专家、血管外科专家、眼科专家、整形外科专家、护理人员、营养师、干预或非干预的介入放射学人员以及足矫正师等。根据医疗中心的实际情况和需要,团队人员可进行调整。扩充心理咨询师和疼痛专家也很有必要。许多辅助服务对于发展多学科团队的理念至关重要。以下是基本的专业人员及其服务领域。
1.足病师 足病师通常起着团队看门人的作用。这种作用也可由内科医师或骨科医师来完成,骨科医师应具有丰富的足踝外科实践。“看门人”的作用十分重要,其决定会诊和转诊的时机。笔者访问台湾林口长庚医院糖尿病足病团队时,发现该团队的高年资的糖尿病足病护士起着这种作用,她按照糖尿病足病的严重程度和新患者优先的原则,协调来自不同科室、不同专业的专家协作会诊。
足病师还在糖尿病教育、足溃疡预防和减压以及溃疡处理上发挥作用。创面处理包括正确的清创换药、清除坏死组织、及时引流。足外科医师也从事保肢的外科处理,包括大的重建手术、不同的外科矫形手术和一些病例的预防性足外科手术。全球有18个国家有足病师学院,培养专职的足病师,这些足病师能非常专业地处理包括糖尿病足在内的足病。我国与许多亚洲国家一样没有足病师学院。现阶段,国内主要是培训年轻的糖尿病专科大夫和专科护士以及由部分外科医师来完成相当于国外的足病师的专业任务。中华医学会糖尿病学分会糖尿病足与周围血管病学组和中华医学会创伤学分会组织修复委员会已联合和分别培训了数千名这类人员,他们工作在许多三级和二甲医院的糖尿病足病及其相关学科。
2.骨科医师 具有足踝外科实践的骨科医师与足病外科医师一样起着相似的作用,包括预防性医疗和最终的保肢的外科治疗。
3.内科医师 许多情况下,内科专家是最初的参与糖尿病保肢治疗者。在控制高血糖、高血压和处理肾病、心脏病方面,他们是必需的。在非介入性的下肢缺血治疗方面,内科医师承担着责任,他们可使用抗栓溶栓治疗。
3.内分泌专家 内分泌专科的亚专科服务,尤其是针对保肢患者难以控制的高血糖。
4.感染病专家 感染病专家的作用已经在糖尿病下肢感染的治疗中得到充分的体现,特别是在抗生素耐药的感染急诊和糖尿病患者的多种细菌感染中。在骨髓炎及软组织感染的手术和非手术处治中,尤其是对合并免疫性疾病或正应用免疫抑制药的患者,抗生素的种类和剂量选择至关重要。
5.心脏病专家 为确保保肢成功,需控制心血管危险因素。根据笔者的调查,糖尿病足病患者一般合并有3种以上的糖尿病并发症,严重的下肢血管病变患者一般合并有心脑血管病变。
6.肾病专家 在这类患者中,终末期肾病并非罕见。接受透析甚至移植治疗的患者病情复杂,需要调整药物剂量(尤其是抗生素)和免疫抑制药的治疗。糖尿病肾病尤其是严重肾病的患者更易发生足溃疡和下肢血管病、周围神经病。严重肾病患者往往合并有贫血、低白蛋白血症、免疫力低下、高血压、血肌酐升高和低血脂,使得足溃疡更难以愈合。
7.血管外科医师 溃疡难以愈合的糖尿病患者往往存在下肢供血不足,血管外科医师在糖尿病患者的保肢治疗中起着关键作用。糖尿病患者合并闭塞性周围动脉病变的概率4倍于非糖尿病患者,这也是引起截肢的主要原因。贯彻多学科合作保肢治疗时,血管外科手术的数量增加和质量提高,大截肢率则相对下降。血管专家不仅关注下肢的动脉灌注不足,而且还重视少见的静脉供血不足及其对保肢的影响。
8.眼科专家 视网膜病变及视力障碍对患者平衡和步态有不利的影响。视力差的患者更易发生诸如修剪趾甲伤及甲沟皮肤乃至出现严重溃疡、感染甚至坏疽。
9.矫形外科医师 创面的覆盖是整个保肢中的一部分。除了创面覆盖以外,矫形外科修复可避免溃疡面不适合的瘢痕组织,明显地促进创面愈合。不同形式的局部皮瓣处理或移植具有很好的可视性,可消除再次切开手术的需要。这种作用也可由受过专业训练的骨科医师或足病科医师来承担。
10.护理人员 在保肢方面,护理起着不可预估的作用,其工作领域从创面到患者及其健康教育和患者出院后的家庭保健计划。
11.营养师 营养需要不仅仅是为了严格控制血糖,而且还需要适合创面的愈合(蛋白质水平、足量的维生素摄入等)。
12.介入和非介入的放射学专家 对于骨髓炎及下肢缺血而言,来自专家的影像学诊断很有必要。对骨骼、肌肉诊断有经验的放射学专家发挥重要的作用,可通过不同的影像学技术提供极有价值的信息。当血管灌注受损时,定期的造影研究以及其他血管介入技术对保肢是否成功很重要。
13.足矫正师或制鞋者 足矫正师或制鞋者不仅在患者保肢的术后治疗起重要作用,而且在预防糖尿病足病方面作用同样重要。通过使用不同类型的鞋子(特制的全接触性石膏支具、特制的鞋等),足底压力可明显下降。治疗鞋可减少夏科关节病所致足畸形的概率。
14.其他的专业领域 如精神病学、疼痛处理和老年医学方面的专家也可参加多学科的合作,治疗忧郁、恐惧、愤怒和顽固性疼痛以及高龄糖尿病患者。
15.辅助服务 在多学科合作中,上述的辅助服务也很关键。这些包括临床实验室、血管实验室、理疗、移植服务、加强治疗单位和受过良好培训的富有实践经验的支具技术员(这些技术员能制作全接触石膏支具等)。对于严重下肢血管病变和缺血的患者,高压氧治疗也很有益。
所有这些专家和服务都可以整合在多学科的保肢治疗中。有时,这些专业的作用可重叠。
教学医院医疗中心的致力于糖尿病足病临床的服务具有许多优势。其中的一个是协调不同专家参加广泛的医疗服务的能力。在大的医疗中心,相互有联系的有关医疗服务往往在一个空间,不仅提高医疗服务的效率,而且减少患者反复会诊,改善患者治疗的依应性。一般而言,教学医院的团队培养更注重研究。这类中心被首选为区域性的接受疑难复杂病例的会诊和收治中心。管理糖尿病多系统的服务十分吃力,糖尿病足病患者住院日长、医疗费用高也给三甲医院收治这类患者带来困难。鉴于我国目前的医疗体制和降低患者医疗费用、提高医疗资源更有效地使用以及方便患者,严重的糖尿病足溃疡患者经过三甲医院专科处治且病情稳定后,也可以在社区医疗服务中心接受经过培训的有资质专科创面护士的日常清创、换药处理。这些社区医疗中心可以在三甲医院糖尿病足病专科的帮助指导下,开展糖尿病足病的诊治工作,尤其是高危糖尿病足的筛查和日程管理、跟踪和教育工作。
免责声明：以上内容源自网络，版权归原作者所有，如有侵犯您的原创版权请告知，我们将尽快删除相关内容。
