线监视下闭合复位内固定术

Starr近年来介绍经皮的髋臼骨折的内固定方法，体现了微创的外科技术。经皮的螺钉固定技术曾广泛地在骨科领域中应用，如枢椎的齿突骨折（图5-1）、经骶髂关节的螺钉固定等（图5-2），此固定技术得到了骨折的稳定固定、有限地剥离软组织、减少患者的并发症的发生率。文献报道的第一个病例是在1994年12月，此技术在早期是应用在无移位或轻度移位的髋臼骨折，维持骨折的对位。对有移位的骨折，经皮固定的关键是骨折是否能被确切地复位，有的病例可通过髋关节简单的内或外旋的方法，有时可得到良好的复位。如在横行的髋臼骨折，一般是在麻醉下进行，给予髋关节外展纵向或经粗隆牵引并内旋或外旋，很多情况下可使骨折复位有所改善，然后可用经皮的夹固定。放置复位夹必须屈曲髋关节以松弛髂腰肌，在透视监测下进行，一侧放在真骨盆的内侧，经外展肌刺刀样小切口，放置复位夹的外侧尖齿。复位后需通过辅助的器械插入导针，用螺钉固定（图5-3）。

图5-1　枢椎齿突骨折经皮螺钉固定

图5-2　经骶髂关节的螺钉固定

髋臼骨折经皮螺钉固定，对年轻患者要求解剖复位，仅适合于简单的骨折类型，如果超过两个移位的骨折块，常难以复位。对老年人或患有内科疾病的患者，解剖复位并不重要，而是要求得到稳定的固定而没有更多的并发症，也并不影响晚期的全髋置换手术。在60岁以上的老人，如粉碎性骨折或骨的质量差，更易接受不完善的复位，并不适宜大的切开复位和固定，考虑全髋置换手术更好。在有髋臼骨折并有股骨头损伤时，即使能得到完善的复位和内固定，仍不能防止发生创伤性关节炎，早期仍可考虑经皮的髋臼骨折固定，通过较好的软组织条件，更易于晚期行全髋置换术。根据骨折部位和类型的不同，来选择螺钉。前柱骨折可顺行或逆行插入，在插入导针和螺钉时勿损伤神经血管束、男性的精索和女性的圆韧带，并在穿针时注意也勿穿入髋臼内，在操作过程中必

图5-3A　经皮放置的球端复位钳

图5-3B　经皮复位骨折

须在透视监测下进行（图5-4）。后柱的螺钉固定，也可顺行或经过坐骨的逆行固定，在后侧有重要的结构，常可通过髂骨的斜位显示坐骨和髋臼，导针穿入切勿进入髋臼和穿出坐骨的背侧以防损伤后侧的结构。前后位的X线片确认未穿出坐骨的内、外侧皮质，导针进入髋臼的上方（图5－5）。有学者设计了一种具有特殊奇妙的螺钉（Magic螺钉），从髋臼上区域入口，向后穿入四边体。此可用于老年人，具有髋关节中心型脱位，股骨头向髋臼内侧移位的病例（图5-6）。

图5-3C　经皮复位骨折示意图

图5-4A　前柱骨折顺行插入导针示意图

图5-3D　复位后插入导针

图5-3E　螺钉固定

图5-4B　前柱骨折逆行插入导针示意图

图5-4C　前柱骨折在透视监视下插入导针

图5-5A　后柱骨折插入导针示意图

图5-5B　后柱骨折插入导针时注意勿损伤神经血管

图5-5C　后柱骨折X线监视下插入导针，导针进入髋臼的上方，沿导针拧入螺钉

图5-6A Magic螺钉进针示意图

图5-6B、C　前后位及髂骨斜位片显示股骨头向髋臼内侧移位

图5-6D、E　闭孔斜位片及CT三维重建显示股骨头向髋臼内侧移位

图5-6F～J X线监视下插入导针，螺钉固定

该方法的优点是损伤小（平均失血量＜100ml）、固定尚可靠、手术操作简单。缺点是需要反复的X线透视和一定的手术技巧，适应证较窄。这种方法不失为髋臼骨折微创手术治疗的有益尝试。