肛瘘泄液线引流术

肛瘘泄液线引流术（seton）历史悠久，早在公元前6世纪印度外科医生采用含药线治疗肛瘘，在公元前4世纪希波克拉底用马鬃和软麻布切断肌肉治愈肛瘘。泄液线引流包括松弛挂线、切割挂线和药物挂线。近年来，随着对肛周括约肌保护意识的增强，松弛挂线应用广泛，它具有引流和标记的作用。本节重点介绍松弛挂线。

【适应证】肛周脓肿急性期患者，高位肛瘘或肛瘘与括约肌关系不明并伴急性感染者，复杂性肛瘘分期治疗的一期引流，复杂性肛瘘姑息治疗及克罗恩病肛瘘患者。

【禁忌证】对泄液线过敏者。

【术前准备】术前晚清洁灌肠，肛门皮洁。

【麻醉】腰麻，局麻或全身麻醉。

【体位】根据瘘管的位置采用俯卧折刀位或截石位。通常位于肛门前侧的瘘管以折刀位为佳，而位于肛门后侧的瘘管可采用截石位。

【手术技巧】将球头探针从瘘管外口探入，沿瘘管管道自内口探出，内口部位的肛管内括约肌部分切开或不切开，然后选用大小合适的鼻饲引流管套紧球头探针的头部，牵引探针尾部，并顺势将鼻饲引流管引入瘘管，再将泄液线引入引流管中，之后移除引流管，使泄液线松弛放置于瘘管中（图5—1～图5—4）。

图5—1　将引流管套入球头探针的头部

图5—2　牵引探针将引流管引入瘘管

图5—3　将泄液线引入引流管

图5—4　将泄液线打结固定

【术中要点】

（1）术中也可简化将泄液线直接打结固定于探针，通过探针将泄液线引入瘘管管道后打结固定。

（2）泄液线应保持松弛状态，通常以能自由旋转为度，且需牢固打结，防止脱落。

【术后处理】

（1）常规换药，保持肛周清洁。

（2）更换松弛挂线时，可将新的泄液线穿过固定于原泄液线的尾部线结间，剪断原泄液线，顺势牵引，引入新线（图5—5）。

图5—5　更换泄液线

（3）泄液线放置的时间可根据泄液线的目的选择，若是急性脓肿期的引流可放置3日～2周；若为肛瘘分期手术的一期引流，或高位复杂性肛瘘，或克罗恩病肛瘘，则放置时间较长，文献报道1～18个月不等，甚至长期放置。此外克罗恩病肛瘘同时需要配合药物治疗。

【述评】

肛瘘泄液线引流术最大的优点在于适应证范围广，对肛管括约肌保护好，但治疗周期长，复发率不确定。国外文献报道松弛挂线用于分期切开瘘管的治疗中，复发率为0～8%，轻度肛门失禁率为34%～63%，严重失禁率为2%～26%。在高位肛瘘的治疗中，应用松弛挂线的复发率为15%～56%。单纯应用松弛挂线治疗肛瘘的小样本报道显示其复发率为3.7%～25%，轻度失禁率为0.9%～8%，但引流时间平均54.8周。泄液线种类很多，常选用不易吸收，不易打滑，舒适，刺激性小，能起到引流并使局部纤维化的材质。例如：橡皮圈，外科手套带，橡胶尼龙线，硅橡胶，软导管，医用丝线，烟卷式引流条等。有文献报道尼龙线较锋利，橡皮线打结较大。国内上海中医药大学附属龙华医院顾氏外科治疗复杂性肛瘘及肛周泛发性脓肿所采用的“拖线引流术、拖线置管术”与泄液线引流术有异曲同工之处，但其通过与“垫棉疗法、负压吸引法”相结合，并辨证配合使用具有“提脓祛腐”或“生肌敛疮”的外用中药，更具治愈率高、复发率低、疗程短的优势。

（梁宏涛）