超声多普勒引导下痔动脉结扎术（—）

超声多普勒引导下痔动脉结扎术（doppler-guided hemorrhoid artery ligation，DG—HAL）是一种集超声波探查、缝扎手术为一体的治疗内痔的新技术。其治疗原理：由超声多普勒引导，定位痔动脉，并结扎动脉血管，痔核将会萎缩，达到治疗出血的目的。对于脱出明显的内痔，在痔动脉结扎后，将痔体连续包围缝合并结扎，使痔体萎缩悬吊回复到正常部位。

【适应证】Ⅰ～Ⅲ期内痔。

【禁忌证】

（1）外痔。

（2）装有心脏起搏器的患者。

【术前准备】

（1）查血常规、出凝血时间。

（2）灌肠液注肛，排净大便。

（3）器械：超声多普勒痔动脉检测诊断仪、带有超声探头的一次性特制肛门镜（彩照4—13）、推线器、长针持、2—0可吸收线。

【麻醉】腰俞麻醉或局部浸润麻醉。

【体位】截石位或侧卧位。

【手术技巧】

1.多动脉结扎术　适用于Ⅰ期内痔。

适当扩肛，将带有超声探头的一次性特制肛门镜与超声多普勒痔动脉检测诊断仪连接好，并置于肛管直肠内，将多普勒超声探头置于齿线上2～3cm处。沿肛管直肠纵轴旋转肛门镜，在多普勒超声动脉检测仪引导下寻找痔动脉，在接收到多普勒信号明显时，用碘伏消毒肛门镜内的手术操作窗口，通过该窗口用2—0可吸收缝线针对痔动脉进行“8”字缝合。术中应当根据检测出的痔动脉深度确定进针深度（图4—18a）。旋转肛门镜，完成所有痔动脉的结扎，再次旋转肛门镜，检测结扎效果，对不满意处可做再次缝扎（图4—18b）。

2.痔体包围缝合悬吊术　适用于Ⅱ～Ⅲ期内痔。

在超声多普勒引导下动脉结扎术后，不剪除缝线；用血管钳提起痔体，沿痔体连续做包围式缝合数针，终止于齿线上0.5cm处，间距视痔体大小而定，一般0.5～1cm，然后取进针线和出针线做纵行打结于进针原位，将松弛的黏膜及萎缩的痔体悬吊到正常部位（图4—19）。

图4—18　多动脉结扎术

图4—19　痔体包围缝合悬吊术

【术中要点】

（1）术中每次进针前必须消毒。

（2）准确寻找痔动脉进行结扎，是手术成功的关键。

（3）围扎要掌握“上紧下松”“纵紧横松”的原则，所谓“上紧下松”是指痔上动脉结扎需紧扎，痔体围扎需松扎，为悬吊上提余留空间。“纵紧横松”是指悬吊时对缝线松紧度的把握，当出针点将痔体悬吊到原位时需要扎紧，而横缝痔体需要松缝，以保证缝扎的方向及作用力主要沿肛管的纵轴进行，既能充分悬吊，又可有效避免肛管狭窄。

【术后处理】

（1）术后休息2h，无异常即可回家，或根据需要住院观察。

（2）口服抗生素3日，预防感染。

【术后并发症】

1.黏膜下血肿 当缝扎痔动脉时，缝合针若刺破血管，会发生黏膜下血肿。此时，应立即压迫局部，以避免血肿进一步扩大。如果术后发生黏膜下血肿，应运用抗菌药物以预防血肿继发感染，同时口服活血化瘀、消肿止痛中药，缓解疼痛症状。

2.黏膜下感染 术后发生黏膜下感染可能与手术操作窗口污染或黏膜下血肿继发感染有关。所以术中要做到每针必消毒，还应预防黏膜下血肿的发生。若已发生黏膜下感染，应足量有效使用抗菌药物，必要时切开引流。

3.肛缘水肿 术后肛缘水肿可能与缝扎位置过低，引起局部淋巴血流障碍，渗出增加有关。术后便秘或腹泻，或过度用力排便均可造成肛门血流循环障碍，回流不畅，并发肛缘水肿。所以，术中缝扎的位置应在齿线上0.5cm，同时术后应保持大便通畅。如果已发生肛缘水肿，可运用清热燥湿、活血止痛中药坐浴及微波照射等对症治疗即可。

【述评】

（1）DG—HAL术与传统结扎疗法有相似之处，但对患者损伤更小，定位更准确，阻断血流更直接。痔动脉血管结扎后，局部形成慢性炎症，能促进组织纤维化，使黏膜和黏膜下层粘连固定，痔核萎缩，痔核脱垂症状显著减轻。术中将直肠黏膜及痔上动脉直接缝合固定于肌层，阻止肛垫下移，对脱垂的肛垫起悬吊、复位作用。

（2）日本学者Morinaga等于1995年就报道了一种利用带超声多普勒探头的直肠镜结合超声多普勒血流流量仪进行的痔动脉结扎术。随后，许多国家相继研发用于痔动脉结扎术的超声多普勒诊断治疗仪而推动了这一新技术的广泛开展。Cantero R等将DG—HAL术结合痔核本体围扎悬吊术，称为THD（transanal haemorrhoidal dearterialization）。该术式通过在肛直环上方缝扎痔动脉达到减少血流的目的，同时结合痔核体围扎达到悬吊的目的。

南京市中医院在国内较早开展了DG—HAL术，将其改良为超声多普勒引导下痔动脉结扎加痔本体围扎悬吊术（Doppler-guided hemorrhoid artery ligation with surrounded suture and suspension，DG—HAL with SSS）。该院是采用AKS—100痔动脉结扎超声多普勒检查仪及其配套的一次性超声探头。

（金　纯　金　照　袁玉青）