【病种简介】 房缺是指原始心房间隔在发生吸收和融合时出现异常，左右心房之间仍残留未闭的房间孔。房缺可分为原发孔房缺和继发孔房缺，通常所指的房缺是继发孔房缺。房缺最基本的血流动力学改变是心房水平的左向右分流，分流视缺损的大小和两房压力差有所不同。其病变过程可分为3个阶段：肺循环能容血液增加，肺动脉压正常→形成肺动脉高压，右心负担加重→心房水平出现右向左分流。
（一）临床表现
（1）第一阶段：此阶段无症状，活动量不减少，仅表现为生长缓慢，易患呼吸道感染。
（2）第二阶段：症状逐渐明显，可出现活动后心慌气短，易疲劳，咳嗽等症状。
（3）第三阶段：患者症状加重，可出现活动后晕厥、右心衰竭、咯血、发绀，发展为艾森曼格综合征。
（4）体征：胸骨左缘2、3肋间可听到Ⅱ～Ⅲ／6级收缩期杂音，性质较柔和，为吹风样。
（二）治疗原则
1．常规手术治疗 在体外循环下，胸部正中切口，显露心脏，于心房部做斜行或纵行切口，牵开显露缺损，直接缝合缺损，或用补片修补缺损。
2．全机器人房间隔缺损［totally robotic ASD（atrial septal defect）repairing operation］修补方法 患者全麻气管插管后建立有创血压监测，建立静脉输液通路，患者置右侧成像系统，肝素化在股动静脉插管建立体外循环，利用全机器人达芬奇系统（daVinci），术者控制机械臂切开心包，暴露心脏、上下腔静脉，套阻断带，升主动脉放置停跳针。在体外循环下切开右心房，缝补房间隔缺损，其后检查无分流后排气，缝合右心房切口，开放升主动脉，复苏心脏，体外循环辅助平稳后停机，鱼精蛋白中和肝素，置心包、胸腔引流管，缝合胸壁小孔返回监护室（图3-5）。
图3-5 机器人实行心脏直视手术
图3-6 全机器人系统A、B、C
全机器人达芬奇系统包括3个部分：①医师控制台；②装有机械手臂的器械车；③监视器推车（图3-6）。手术时需要2名医师，一名在控制台控制机器手臂的运作，另一名在患者旁协助。达芬奇S系统是“视频操纵系统”，操作者与机器手臂间通过电路相连，是典型的“主仆”关系。医师控制台装有三维视觉系统和动作定标系统（motion scaling），医师手臂、手腕、手指的运动通过传感器在电脑中精确记录下来，并同步翻译给器械车上的机器手臂。振动消除系统和动作定标系统保证了机械臂在狭小的手术野内进行精确的操作。daVinci系统的4条机械臂被共同安置于其机器人手术塔上，机械臂可沿着手术塔中心立柱内部的轨道上下滑动，也可通过几个关节做上下、前后、左右的运动，在4个机械手臂中，有1个摄像臂，2个器械臂，1个辅助机械臂，以方便手术时更换器械。摄像臂为三维视图，镜头为广角镜，可放大手术野10倍后以最佳的视觉效果在监视器上显示出来。左右2支机械手臂均安装有类似手腕关节的机械腕，可以提供约7°的活动范围，以便更加灵活地控制末端的特制电刀和镊子。
手术主要并发症：①急性左心衰；②低心排；③心律失常。
【病种环节护理及特色】
（一）预见性护理
1．评估病史资料
（1）病因：患者有无家族史、遗传史。
（2）主要临床表现：患者有无心慌、气短、皮肤发绀等。
（3）查体：胸骨左缘第2～3肋间收缩期杂音。
（4）辅助检查：化验检查营养状况、血常规及凝血功能等情况；超声心动图检查有无分流信号。
（5）身体状况评估：包括体温、脉搏、呼吸、血压、神志、入院方式、行动能力、健康史、精神状态等。
2．判断危险因素 有肺不张的危险。
3．提出预见性护理措施 由于手术过程中有较长时间的单肺通气，体外循环术后肺部存在再灌注损伤，同时，右侧胸壁打孔引起的术后疼痛会影响呼吸，所以患者术前锻炼肺功能尤其重要。要指导患者戒烟以减少呼吸道分泌物，进行深呼吸、有效咳嗽等一系列肺部功能锻炼，控制和预防肺部感染，以防止术中、术后发生肺部并发症。
（二）时机护理
1．术前护理
（1）按心脏手术前一般护理常规护理。
（2）术前1d备皮（胸、腹、会阴），嘱患者洗澡、剪指（趾）甲、更衣。
（3）指导患者术前1d晚间进半流食，晚21：00清洁灌肠后开始禁食水。
（4）加强肺部功能锻炼。由于机器人手术对肺部功能的特殊要求，术前常规指导患者进行深呼吸、有效咳嗽，告知患者要戒烟，进行吹瓶训练。
（5）充分与患者交谈，介绍有关机器人手术的相关知识，教会患者全麻术后排痰及翻身的方法，告诉患者术后所留置的管道，以取得患者的全面配合。
（6）嘱患者术晨洗漱，注射术前针后卧床。
2．术后护理
（1）按心脏外科一般护理及全麻手术后护理常规护理。
（2）严密观察生命体征的变化，尤其是血压、脉搏的变化。
（3）注意肺部并发症的护理。麻醉使呼吸道黏膜分泌物增加，咳嗽反射减弱导致感染，切口疼痛，镇静镇痛药使深呼吸咳嗽受影响。呼吸机辅助呼吸时，注意呼吸机管道消毒，吸痰时注意无菌操作。定时翻身、叩背，促使痰液咳出，注意观察呼吸机频率，呼吸幅度，有无呼吸困难等，嘱患者早期下床活动，练习吹气球等以预防肺部并发症的发生。
（三）特色护理
1．心律失常的监护 由于手术损伤传导系统、低血钾、心肌缺氧性损害、心功能不全、洋地黄过量等原因，可引起心律失常。术后72h内持续心电监护，详细记录心律、心率变化，发现异常及时处理。成人每分钟60～100次，小儿每分钟100～120次最为理想。
2．急性左心衰的监护 缺损较大者左心发育差，应预防急性左心衰的发生，术后早期应限制液体入量和速度，密切观察有无左心衰竭症状。如有左心衰竭症状时，及时应用强心利尿、扩血管药物，保持呼吸道通畅，增加吸氧浓度。
3．疼痛的护理 由于手术在胸部右侧打孔，肋间神经可能受影响，术后患者往往会感觉胸部疼痛。患者有痛苦面容，呈保护性体位，更换体位时疼痛加剧。首先评估患者疼痛的程度，在进行治疗、协助患者更换体位时动作轻柔；教会患者在咳嗽时用手按压住切口，并做好心理护理，告诉患者疼痛产生的机制，教会患者利用分散注意力的方法减轻疼痛，如听音乐、与他人交谈等，必要时遵医嘱给予止痛药。
4．吹瓶训练 吹瓶训练是在呼气末增加气道正压，从而减轻肺间质水肿，提高肺泡与肺毛细血管间氧分压差，增加氧的交换，改善缺氧，防止肺不张。
方法：患者卧位或坐位，在吸氧（氧流量4～5L／min）状态下进行吹瓶训练，吹气的时间尽量长，但以不感到憋气为度。每次10～15min，6～8／d。
（四）健康教育
1．术后半年内避免重体力劳动，注意劳逸结合，适当进行户外活动和锻炼，以利康复。
2．心功能恢复较好者一般不需要用强心、利尿药。复杂畸形及重度肺高压或心功能较差的患者按医嘱使用强心、利尿或扩血管药。出院前应告知患者所服药的名称、剂量、服用药的时间、可能出现的副作用及处理方法，不可随意乱服药，以免发生危险，定期复查。
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