房间隔缺损封堵器边缘形成血栓

房间隔缺损（ASD）是一种较常见的先天性心脏病，在先天性心脏病中占8%～13%，男女之比为1．7∶1，传统的治疗方法是体外循环下房间隔缺损直视关闭术。外科关闭术治疗房间隔缺损安全、有效，多年的临床实践表明手术死亡率低，但外科手术仍有一定的风险、并发症、死亡率及术后瘢痕等问题。1967年KingT和Miller等首次采用静脉双伞堵塞装置封堵房间隔缺损取得成功，开创了新的介入治疗方法。近年来，随着Amplatzer双盘膨性房间隔装置问世，因其封堵率高，并发症少，操作方便等优点而补上广泛使用。

【适应证】

1．Ⅱ孔型房间隔缺损，缺损直径＜30mm，存在左向右分流。

2．右心室扩大有右心室容量负荷增加的证据。

3．缺损边缘至冠状静脉窦，上、下腔静脉及肺静脉的距离≥5mm，至房室瓣≥7mm。

4．外科手术后的残余分流的ASD。

【禁忌证】

1．Ⅰ孔型房间隔缺损及静脉窦房间隔缺损。

2．严重肺动脉高压已导致右向左分流。

3．下腔静脉血栓形成盆腔静脉血栓形成导致完全梗阻。

4．伴有与ASD无关的严重心肌疾患或瓣膜疾病。

【物品准备】

1．备齐器械　Amplatzer堵塞器、输送器、扩张管、测量球囊、0．035～0．038J形交换导丝、游标卡尺、彩色多普勒超声心动仪、食管探头等。

2．准备敷料　无菌敷料包内有手术衣、洞巾、心导管特制大单、不锈钢弯盘、小药杯、换药碗、蚊式钳，大小纱布数块。

3．准备药物　硝酸甘油、阿托品、肾上腺素、多巴胺、硝苯地平、利多卡因、造影剂、肝素、生理盐水等。

【操作方法与配合】

1．消毒铺巾　用安尔碘常规消毒腹股沟上至脐部下至大腿中部，铺巾，暴露腹股沟。

2．股静脉插管　在右侧腹股沟韧带下方2～3cm股动脉搏动处其内侧0．5cm处利多卡因局麻后切开2～3cm小口，用小血管钳分离达皮下组织。

3．动脉压监测及右心测压　经股动脉的鞘管连接压力管做连续压力监测，然后将带有导引丝的端孔导管自股静脉鞘管送入右心行右心导管术。

4．送导引导丝至左肺动脉　将端孔导管经房间隔缺损处送入左上肺静脉内，经导管插入0．035～0．038J形交换导丝至左上肺静脉，退出导管及外鞘管，保留交换导丝前端于左上肺静脉内。

5．操作方法　选择适宜的ASD封堵器经输送鞘管送至左房内，注入20%泛影葡胺，充胀球囊后轻轻回撤，塞住房间隔缺损，用多普勒超声心动图和X线透视同时监测下，先打开封堵器的左房侧伞，回撤至ASD的左房侧，然后固定输送导丝，继续回撤鞘管打开封堵器的右主房侧伞。经透视及超声心动图监测封堵器位置及形态达满意，且无残余分流时，可少许用力反复推拉输送鞘管，重复超声及透视，当封堵器固定不变，可操纵旋转柄释放封堵器。撤出导管、鞘管，压迫穿刺部位，加压包扎止血。

【护理要点】

1．术前护理

（1）心理护理：由于先心病介入治疗是一项全新技术，其利弊关系对患者及家属都很陌生。针对患者及家属对疾病的认知程度和态度，采用不同的心理疏导方法，护士应主动介绍介入治疗的应用方法、注意事项、可能出现的反应等，增强信心，稳定情绪，使患者主动配合治疗。并让家属在手术同意书上签字。

（2）相关的化验检查：多普勒超声心动图和食管超声、X线胸片、血常规、出凝血时间、电解质、肝、肾功能等。

（3）皮肤准备：术前1d清洁皮肤，插管部位用肥皂水冲洗。

（4）过敏试验：术前需常规行抗生素、普鲁卡因、碘过敏试验。

（5）肠道准备：术晨禁食、水4h，排空大小便。行全麻者禁食、水6h。训练床上大小便。

（6）药物准备：术前1d口服阿司匹林；术前晚口服适量地西泮等镇静药，以保证充足睡眠；患者入导管室前20～30min根据医嘱给予镇静药。

2．术中护理

（1）手术体位：协助患者取平卧位，双臂伸直于躯体两侧，双下肢外展45°，固定肢体。全麻患儿应确认麻醉药生效后，方可将其抱到手术台上取平卧位，并有专人看护，防止坠床。

（2）严密心电监测：连接多功能心电监护仪，监护心电图、心率、心律、呼吸、血压等并记录。心电监护导联应放于患者手臂或肩上，以消除医生胸部视野障碍；还应有一个标准基线的心电图记录对比，用来区分导管诱发的暂时性的节律障碍。

（3）病情观察：护士应熟知介入手术的配合程序和操作方法，加强术中巡视，密切观察患者有无气急、胸痛、发绀及意识变化，发现异常立即报告医生停止导管刺激，仍不缓解者，按医嘱紧急处理。

（4）配合抢救：施行心脏介入手术的患者多有器质性心脏病，术中常有意外情况出现，因此应备齐抢救物品和药品，保证除颤器处于良好备用状态，保持静脉通道顺畅，以便及时准确给药，防止意外的发生。

3．术后护理

（1）安全护送入监护病房：手术结束后，由医生陪同用平车将患者送入监护病房，移动患者时应轻挪轻放，避免产生振动导致栓子脱落和局部渗血、血肿。全麻及神志不清者应将头偏向一侧，保持呼吸道通畅，防止分泌物过多阻塞气道，避免误吸而导致吸入性肺炎或窒息，必要时给予氧气吸入。

（2）生命体征监护：术后每15～30分钟测体温、脉搏、呼吸、血压1次并记录，有条件的可施行心电监护6～12h，严密监测血氧饱和度，如血氧饱和度低于0．95应查找原因，及时报告医生对症处理。

（3）加强伤口护理：术后平卧12～24h，术侧肢体伸直制动6～10h，静脉穿刺盐袋局部压迫4h，动脉穿刺盐袋局部压迫6h。密切观察伤口有无出血、渗血或裂开、红肿及感染情况，保持伤口干燥，避免尿湿。

（4）防止血管痉挛和血栓形成：先心病介入治疗技术经静脉插入导引丝、球囊、伞状闭合器等操作，易造成血管内膜损伤而致血栓形成。因此，术后给予肝素抗凝治疗24h，口服阿司匹林6个月。密切观察足背动脉搏动，皮肤颜色、知觉等，防止栓塞、供血障碍而致坏死。

（5）假性动脉瘤的防治：术后发现穿刺处出现肿物，局部有波动，可闻及血管杂音，即为假性动脉瘤形成。较小动脉瘤且时间短者加压包扎可自愈，否则需手术治疗。对假性动脉瘤的婴幼儿，尽量避免哭闹、咳嗽、打喷嚏、用力排便，防止腹压增高而使肿物增大。患儿哭闹不止，可遵医嘱适当使用镇静药。加强皮肤护理，防止因皮肤感染而导致动脉瘤破裂。

【并发症的预防及护理】

1．封堵器脱落及异位栓塞　由于封堵器型号选择不当或放置位置不合适所致，封堵器脱落常常进入肺循环，患儿可出现胸痛、呼吸困难、发绀等。预防：选择合适的封堵器，精确测量ASD。封堵器移位或脱落如发生在术中可通过鹅颈状的圈套或网篮器将封堵器打捞，重新收回至输送系统。若失败需急诊行外科手术。术后密切观察患者有无胸闷、气促、胸痛、发绀等症状，注意心脏杂音的变化。

2．机械性溶血　由于封堵器过小或移位造成残余分流，高压喷射引起红细胞的机械性破坏。预防：封堵PDA尽量完全。术后密切观察患者有无腰背痛、头痛、呕吐、黄疸、面色苍白等，并观察尿色、尿量及尿常规检查。当发现溶血时，及时报告医生，静脉注射碳酸氢钠、碱化尿液和激素治疗，保护肾功能，必要时外科手术。

3．感染性心内膜炎　患者由于存在先天性心血管畸形，易出现心内膜感染，加上导管在心腔内操作，患者更易并发感染性心内膜炎。预防：术中应严格注意无菌操作，术后按医嘱使用抗生素3～5d，并注意体温变化。