右心声学造影

一、适用范围

1．检出心内分流 为最常用的适应证之一。对各种发绀型及非发绀型先心病可通过观察左心系统有无造影剂以及右心系统有无负性显影而确定或提示是否存在分流，以及分流的方向和水平。卵圆孔未闭患者可引起矛盾性栓塞，除非缺损较大和（或）分流较多，常规超声检查甚至经食管超声也难以发现，右心声学造影可帮助检出此部分 患者。

2．检出肺动静脉瘘 经静脉注入声学造影剂，右房显影后经过3～5个心动周期左房也有较多量的小气泡显影。经食管超声检查时行声学造影可进一步显示造影剂来自肺静脉。

3．检出静脉畸形引流 如永存左上腔静脉引流入左房患者，经左肘静脉注入造影剂后，左房较右房先出现造影剂。

4．改善多普勒血流信号 部分三尖瓣反流频谱较难获得时，可通过声学造影增强血流频谱的清晰度，帮助准确测量血流峰值速度以便精确估测肺动脉收缩压等。

5．帮助显示心内膜及心腔结构 对经胸超声图像显示不佳患者，可以帮助显示心内膜以便了解心腔内径、右心功能，同时可观察心腔内血流动力学变化等。

6．其他 如心包积液穿刺时注射器内含有声学造影剂可帮助判断穿刺针是否已进入心包腔。此外，还可测量循环时间等。

二、相对禁忌证三、右心声学造影剂种类及使用方法

1．冠心病心绞痛或心肌梗死。

2．严重心功能不全。

3．明显发绀。

4．严重贫血。

5．有血管栓塞病史或高凝状态。

6．既往对静脉注射声学造影剂有严重不良反应的患者。

（一）含空气的声学造影剂

国外较常应用。应连接两个三通开关，用两个注射器连接于侧孔。用10 ml注射器抽取生理盐水或5%葡萄糖液5 ml，然后再吸入空气1～2 ml，关闭三通两端仅使两个注射器相通，来回轮流用力推注两个注射器若干次，使空气在注射器内与液体充分振荡混合，造成空气微泡暂时混悬于液体，排出肉眼所见空气，快速注入静脉。

（二）二氧化碳类声学造影剂

1．稀盐酸与碳酸氢钠造影剂　1%盐酸和5%碳酸氢钠以1∶（2～3.5）比例混合，可迅速产生大量二氧化碳气泡。

（1）用法与用量：以20 ml注射器先抽取5%葡萄糖液或0.9%生理盐水5 ml＋1%盐酸2 ml，待静脉通路通畅后再抽取5%碳酸氢钠7 ml，稍加摇动后立即快速静脉注射（1～2 s）。

（2）不良反应及注意事项：①一般无不良反应。极少数可有咳嗽、呼吸困难、头晕、眼花、四肢麻木等症状，多发生于右向左分流患者。可持续几分钟，1 h后所有患者可恢复正常，无后遗症。②二氧化碳溶于血液中，需经肺排出体外，故重度肺气肿、肺纤维化及其他换气功能不良时，休克及严重缺氧、有明显酸中毒、尿毒症以及昏迷患者禁用。③碳酸氢钠应在静脉通路建立后抽取，抽取后立即快速静脉注射，以免搁置时间过长，小气泡释出。

2．维生素C与碳酸氢钠造影剂 维生素C和碳酸氢钠按比例混合，也可产生大量二氧化碳气泡。生成机制是维生素C的C2、C3位的羟基易释出H+，可与碳酸氢钠的游离基团迅速结合，产生二氧化碳和水。维生素C（pH为2）和5%碳酸氢钠（pH为8.4）以1∶2的比例混合后，1.5 ml液体可产生约14 ml的二氧化碳气体。产气后pH值为7。

（1）用法和用量：体重≥50 kg者，以维生素C 5 ml＋5%碳酸氢钠10 ml，混匀后缓慢静脉注射。体重＜50 kg者，用量为维生素C 3.5 ml＋5%碳酸氢钠7 ml。

（2）不良反应及注意事项：与稀盐酸和碳酸氢钠造影剂相同。

3．醋酸和碳酸氢钠造影剂 醋酸与碳酸氢钠以1∶1比例混合，可产生大量二氧化碳气泡。

（1）用法和用量：5%碳酸氢钠2～5 ml＋5%醋酸1～2 ml，混匀后缓慢静脉注射。

（2）不良反应及注意事项：同稀盐酸和碳酸氢钠造影剂。

（三）过氧化氢（双氧水）造影剂

由血液中细胞内的过氧化氢酶催化分解出氧气。氧气释出后，部分与血红蛋白结合，余者呈游离状态弥散于血液中，形成小气泡。

1．用量和用法 先天性心脏病非发绀患者，3%过氧化氢0.01 ml/kg，最大剂量不超过1 ml。发绀患者因部分双氧水所产生的氧气泡可不经肺部“过滤”直接进入左心，并进入冠状动脉及脑部血管等处造成气体栓塞。为避免气体栓塞，剂量应减半，最大剂量不超过0.5 ml。有时婴幼儿按体重计算每次注入量少于0.1 ml，不易操作。可将过氧化氢浓度稀释成1%而使注入量增加1倍。抽取造影剂后缓慢静脉注射，注射完毕可尾随注射少许生理盐水，以推动造影剂前进。

2．不良反应及注意事项 不良反应与注入剂量密切相关。严格按照上述剂量很少出现不良反应。偶有头晕、胸闷、干咳、上腹部隐痛等，一般不须特殊处理。

目前临床所用的3%过氧化氢为外用消毒药，不可静脉注射。应经过滤等处理后方可使用。浓度一般仍为3%，也可根据需要用生理盐水稀释，如3%过氧化氢1 ml加生理盐水2 ml则可配成1%浓度，加0.5 ml 生理盐水则配成2%浓度。配制后的过氧化氢造影剂应置于冰箱中冷藏，并定期检查药物浓度是否符合标准，以免因放置时间过长、氧气释出而影响造影效果。

四、右心声学造影准备五、右心声学造影的分析

（一）基本准备（图3-3）

1．头皮静脉针　7、8号适用于成人，4～6号适用于儿童。

2．三通开关 用于连接头皮静脉针、生理盐水（或葡萄糖液）和注射器；推注声学造影剂后还可尾随注射生理盐水或葡萄糖液。

3．硅化塑料管 用于连接三通开关与注射器，可避免折断注射器乳头，也便于操作。

4．各种规格注射器 包括1 ml注射器用于抽取和推注过氧化氢造影剂，5 ml、10 ml或20 ml注射器用于注射空气或二氧化碳造影剂。

（二）造影前准备

1．患者取平卧位，必要时左侧卧位，平静呼吸。左侧上肢外展45°以保持静脉回流通畅。

2．50 ml注射器抽取30～50 ml生理盐水，接三通后与头皮静脉针相连。穿刺左肘正中静脉或贵要静脉以建立静脉通路。

3．若患者造影前已有静脉通路时需判断此通路是否可用。若此条通路所用药物不宜中断，则需另外建立通路。一般要求声学造影最好采用左侧上肢，以便除外左侧上腔静脉引流入左房。若已有通路位于末端如手指上，则由于此处静脉太细且距心脏太远，小气泡易被破坏而不宜采用。

图3-3　显示进行右心声学造影的三通管装置

（一）最先显影部位和流动顺序

造影剂被注入血管后，将随血液一起流动。正常人经外周静脉注射声学造影剂后，造影剂先出现在右心房，而后到达右心室、肺动脉。永存左位上腔静脉患者，经左肘静脉注射声学造影剂后，可见造影剂先出现于扩张的冠状静脉窦，而后进入右心房、右心室。但永存左位上腔静脉引流入左房者，则在右房显影同时，左房也同时显影，而经右肘静脉注入声学造影剂时，左房则不显影。再如怀疑有三尖瓣闭锁时，经静脉注射造影剂，可见造影剂按顺序先进入右心房，但在舒张期未进入右心室，而是进入左心房、左心室，再通过左心室进入右心室，说明右心房、右心室之间无血流通过，三尖瓣闭锁诊断成立。反之，如右心房、右心室之间有造影剂通过，则不能诊断三尖瓣闭锁。

（二）分流与反流

一般的声学造影剂经静脉注射后难以到达左心，故只有右房和右室显影而左房和左室不显影。若探及声学造影剂同时穿过房、室间隔进入左房和（或）左室，则说明存在房、室水平的右向左分流（图3-4）。

图3-4　心尖四腔心切面显示右房、右室显影，左房及左室内可见少量气泡回声，证实存在房间隔缺损，同时合并房水平右向左分流

一旦出现房或/室水平的右向左分流，房或/室间隔缺损的诊断即可成立。出现室水平右向左分流且无右室流出道及肺动脉狭窄者，说明右心压力与左心相等或超过左心，应考虑存在肺动脉高压。部分患者三尖瓣关闭不全时，多普勒难以探及完整的反流频谱，可用注射声学造影剂的方法，帮助测量反流速度等。

（三）充盈缺损

又称负性显影区（图3-5）。

有房间隔或室间隔缺损的病人，在无肺动脉高压时由于左侧心腔的压力高于右侧心腔，故一般为左向右分流。经外周静脉注射造影剂后，右侧心腔内充满云雾状回声，唯房间隔或室间隔缺损处附近因左侧心腔内不含造影剂的血液通过缺损处进入右心，使局部无造影剂充盈，故称充盈缺损。此为诊断房室间隔缺损的间接征象。一般房间缺损的充盈缺损征象较室间隔缺损更为明显，这是因为心室的血流速度较心房快，充盈缺损的显示相对较差。

图3-5　心尖四腔心切面显示右房、右室显影，房间隔右房侧部分造影剂被房间隔缺损的左向右分流冲击，呈现负性显影，提示存在房间隔缺损

（四）滞留时间

造影剂在心腔内出现至消失的时间即滞留时间。可部分反映心脏功能、压力阶差、有无流出道梗阻及心内分流等。左室功能良好时，血流速度较快，滞留时间相对较短；左室功能不良或有流出道梗阻时则滞留时间延长。其他造成滞留时间延长的因素尚有三尖瓣反流、房室间隔缺损伴右向左分流等。使滞留时间缩短的因素有房间隔缺损伴左向右分流以及甲状腺功能亢进等高血流动力学状态的病人。其中房间隔缺损伴左向右分流患者，因左房内无造影剂的血液通过房间隔进入右房而冲淡了右心的造影剂并使其快速排出，故滞留时间缩短。

（五）循环时间

自外周静脉注入造影剂至心脏出现云雾状回声的时间称臂心循环时间，可间接反映心脏功能。一般正常人约为10 s。心功能不全时则此时间延长，通常在15 s以上。测定此项目时需注意排除静脉通路不畅、同侧上肢静脉受压使回流受阻等因素。

六、不良反应

一般无不良反应，极少数可有咳嗽、呼吸困难等呼吸系统症状或头晕、头痛、眼花、四肢麻木等神经系统症状，多发生于右向左分流患者。一般持续几分钟，1 h后所有患者可恢复正常，无后遗症。

七、注意事项

1．造影次数不宜过多，一般在5次以内。

2．两次造影时间间隔应在5 min以上，以免蓄积。

3．一般取左肘静脉进行穿刺注射造影剂，对永存左上腔等畸形显示较好。

4．造影剂不必全部注入，当所需造影的目的已达到以及所需观察的切面均显示后，即可停止注射。

5．明显发绀患者或彩色多普勒已探及明确房和（或）室水平分流者，原则上不做声学造影检查，以免过多气泡未通过肺循环滤过而直接进入体循环造成气体栓塞。仅当常规检查结果不能解释临床表现时，或为排除原发性肺动脉高压、肺动静脉瘘等情况下，考虑声学造影检查。

6．注射造影剂过程中病人若感不适，应立即停止。

7．造影剂注射完毕后，可再接生理盐水并推注少许，以推动残留在硅化塑料管内的造影剂完全进入血管。

8．检查时探头应固定于某一至少数几个最佳观察切面，避免探头频繁移动造成伪像，同时也丧失了观察时机。

9．必要时可嘱病人用力咳嗽或推挤注射造影剂的同侧上臂，以增强造影显示效果。机制为咳嗽可震落黏附于静脉血管壁的小气泡，促进其进入右心；推挤同侧上臂可促使含造影剂的血液回流。此外，还可采用Valsava动作、深吸气等方式增强造影效果。

10．注射完毕后应观察10 min以上，患者无不适方可让其离去。

11．若不慎将造影剂注入皮下，局部可出现皮下气肿。应立即拔出针头，由周围向针眼处挤压，将气泡挤出。残留的微小气泡可让其自行吸收。一般不引起皮肤坏死或色素沉着等不良反应。