血管外溶血红细胞代谢过程

阵发性睡眠性血红蛋白尿（PNH）是一种后天获得性溶血性疾病，国际上首次报道的病例是血红蛋白尿发生在夜间，故名为“夜间血红蛋白尿症”，但后来发现血红蛋白尿的发作不一定在夜间，而常是在睡眠之后，所以在我国改称为“阵发性睡眠性血红蛋白尿症”。该病的主要临床特征：血管内溶血发作，溶血重时则有血红蛋白尿；全血细胞减少以及血栓形成倾向。与再障有密切关系。本病易误诊和漏诊，酸溶血（Ham）试验是经典的试验诊断方法，但敏感性差，近年认为特异性抗体结合流式细胞术是最特异最敏感的确诊方法。病人常以反复的血红蛋白尿或持久的贫血为主，有20%～30%病人在PNH诊断前有明确的再障病史，另有30%病人在病程中向造血功能低下发展。病情多迁延，生存期可以很长，部分病人可有自然缓解。主要死亡原因在国内是感染，在国外是血管栓塞。

【病因与发病机制】

早在20世纪30年代，就有人发现病人的红细胞对补体敏感。以后逐渐发现病人各系列的血细胞均缺乏GPI锚链蛋白，其中CD59和CD55又是最关键的两种，直接与其临床表现如溶血性贫血及血栓形成有关。PNH病人病态造血细胞与正常细胞同时存在，其红细胞、中性粒细胞、单核细胞、T淋巴细胞、B淋巴细胞、自然杀伤细胞、血小板等皆有膜蛋白的缺失，可以想象基因突变必然发生在很早期的造血干细胞。1993年日本学者发现病人的血细胞发生了PIG-A基因突变，导致GPI锚链蛋白的缺失，进一步揭开了深入研究其发病机制的序幕，从而使这一古老的疾病称为研究热点。但是为何PNH病人发生基因突变，尚不明了。

目前，中国、日本、美国、英国、德国等均发现PNH病人的X染色体的PIG-A基因有异常，故推测异常细胞不能生成GPI是由于PIG-A的突变使之缺少一组膜蛋白。不同的GPI连接蛋白有不同的功能，对不同的血细胞的影响也不同，C3转化酶衰变加速因子（DAF、CD55）、膜反应性溶血膜抑制物（MIRL，CD59）、C8结合蛋白都是补体调节蛋白，均属GPI连接蛋白，PNH异常细胞均缺乏这些蛋白，故对补体敏感，这可能是溶血的主要原因；PNH的中性粒细胞缺乏Ⅲ型Fc受体（FcRⅢ），也是属GPI连接蛋白，这可能是循环中免疫复合物增多的重要原因；PNH病人易发生血栓，可能与血小板易被补体激活、聚集增强及血浆凝血因子活性增高有关。此外，PNH的异常红细胞还易受到氧化剂损伤，使其变形性降低，这也是溶血的原因之一。感染、输血、铁剂都可使溶血加重。

【临床表现】

起病隐袭，病程迁延，在我国男性多见，发病年龄6个月至72岁不等，多为20～40岁。首发症状以贫血最多见，约占60%，以血红蛋白尿为首发表现者约占20%，以出血为最初表现者约占10%，以黄疸就诊者约占5%，也有个别以发热、偏瘫、腰腹痛等症状为首发表现者。主要表现如下。

1.贫血　由于PNH病人大多为缓慢发病，故病人常有较好的适应能力，即使贫血较明显，却仍能从事日常工作。常为中至重度贫血，除有贫血的一般表现外，还可有面部及其他部位的皮肤呈暗褐色，这是因长期血管内溶血，使含铁血黄素沉积于皮肤所致。以贫血为首发症状者，常在半年至2年后进入血红蛋白尿发作期。

2.血红蛋白尿　典型的血红蛋白尿呈酱油色或浓茶色，血红蛋白尿的发作在各病例之间差异很大，其发作与发病时间长短极不一致，大多在发病后1～2年时，最长为27年。约10%的病例始终无血红蛋白尿发作，血红蛋白尿发作大多持续2～3d后自行消退，重者可持续1～2周甚至更长。血红蛋白尿多见于晨间，与睡眠有关。有的病人虽然尿色不深，但尿隐血始终阳性。血红蛋白尿的严重程度反映着体内血管内溶血的程度。轻者可无明显表现，重者可出现畏寒、发热、腰痛、腹痛、食欲减退，有时伴有排尿困难、尿不净、尿道和膀胱区刺痛等泌尿系症状。血红蛋白尿发作的诱因有药物（铁剂、阿司匹林、呋喃妥因、磺胺类药、青霉素等）、病毒感染、输血、疲劳、剧烈运动、饮酒、酸性食物（橘子、韭菜、醋等）、妊娠、月经期前后、手术、情绪紧张等。

3.出血　约1／3病例有轻度出血表现，多为皮肤紫癜、牙龈出血、月经过多，个别病人有眼底出血或术后大出血等。

4.黄疸　约50%病例病程中出现黄疸，多为轻、中度，黄疸严重多提示体内有较严重的溶血。

5.肝脾大　肝大占1／4病例，脾大占15%，均为轻度。

6.并发症

（1）感染：PNH病人常易遭受各种感染，特别是呼吸道和泌尿道感染，感染又可诱发血红蛋白尿的发作。在我国，严重的感染往往是PNH的主要死因。

（2）血栓形成：欧美等国血栓发生率为23%～50%，是PNH的主要死因，在我国少见，北京协和医院268例中有30例，占11%。血栓主要在内脏深静脉、脑静脉和肢体深静脉，其中较突出的是肝静脉栓塞所致的布加综合征。

（3）胆石症：国内报道发生率不足4%，可能由于无症状或未注意检查，实际病例可能会更多些。

（4）肾脏损害：常在起病5年内发生，表现为血尿、蛋白尿及肾功能受损，含铁血黄素在肾脏的沉着是肾受损的原因。急性溶血或严重感染可致急性肾衰竭，经治疗多可恢复。

（5）其他：长期严重的贫血可发生贫血性心脏病，甚至心力衰竭，长期使用激素可发生继发性糖尿病等。

在临床过程中，约有30%的PNH可与再障（AA）相互转化，绝大多数是AA病程中或痊愈后经过一段时间转化为PNH。近年报道部分AA经ALG或ATG治疗后，有10%～31%转为PNH，少数为PNH转为AA，或PNH同时具有AA的特点，这3种情况统称为PNHAA综合征。还有个别PNH病人转为急性白血病（主要为急性髓细胞白血病）。

【辅助检查】

1.血象　绝大多数有不同程度贫血，极少数可无贫血。网织红细胞常常是增高的，白细胞、血小板常是减少的，但感染时可增高（此与再障不同），50%病例有全血细胞减少，尤以血红蛋白尿不发作者更为显著。

2.骨髓象　多数呈增生活跃或明显活跃，红系明显增多，极个别病人有某种程度的病态造血。值得提出的是虽然PNH的骨髓增生情况较好，但作为骨髓细胞培养常可发现CFU-E、CFU-GM等的集落数比正常骨髓少，说明PNH骨髓造血干、祖细胞的数量和生长能力不足，与再障相似。

3.尿隐血　阳性，镜检无红细胞。含铁血黄素尿试验（Rous test）阳性。

4.酸溶血试验（Ham test）　PNH病态红细胞pH　6.4的条件下易被替代途径激活的补体溶破。本试验有较强的特异性，是目前诊断PNH的主要试验，但敏感性不及糖水试验。本病病人中约有79%本试验阳性。

5.糖水试验　依据是PNH红细胞在等渗低离子强度下易被补体破坏，88%的病人呈阳性反应，敏感性高，特异性不及Ham试验，易有假阳性，最好作为筛选试验。

6.蛇毒因子（COF）溶血试验　从眼镜蛇毒中提取的一种物质（蛇毒因子），它本身无溶血作用，但在血清成分协同下通过替代途径激活补体，进而破坏异常的红细胞，对正常红细胞无作用，81%的PNH呈阳性反应，特异性强，比Ham试验更敏感。

7.补体溶血敏感试验　用抗Ⅰ抗体（冷凝集素）或抗人红细胞膜补体使红细胞致敏，通过经典途径激活补体，观察使红细胞溶解所需的补体量，从而判断红细胞对补体的敏感程度，据此，红细胞分为3型：Ⅰ型对补体不敏感，为正常红细胞；Ⅱ型对补体中度敏感；Ⅲ型对补体高度敏感。Ⅲ型细胞越多，溶血越严重，本试验诊断价值高，但方法烦琐。

8.PNH异常血细胞检测　利用单克隆抗体（如CD59、CD55）及流式细胞术，可测定出缺乏GPI连接蛋白的细胞比例，这种方法既可了解异常细胞的量，也是PNH的确诊方法。

9.嗜水汽单胞菌素溶血试验　最近报道了一种新的诊断方法。利用嗜水汽单胞菌属的细菌产生的一种毒素，它能与GPI蛋白连接，在细胞膜上形成通道，从而溶破正常细胞。而PNH细胞由于缺乏GPI蛋白，具有抵抗这种毒素的作用，PNH红细胞仍保持完好。此法简单、易行、价格低廉而又特异敏感，具有广泛的应用前景。

【诊断】

1987年全国溶血性贫血学术会议制定的诊断标准如下。

（1）临床表现符合PNH。

（2）在Ham试验、糖水试验、蛇毒因子溶血试验、尿隐血（或尿含铁血黄素试验）等试验中，符合下列任一条件：①两项以上阳性；②一项阳性，但须两次以上阳性，有肯定的血红蛋白尿发作或有血管内溶血的证据，能除外其他溶血性贫血者。

【鉴别诊断】

PNH早期漏诊、误诊率甚高，可因全血细胞减少而误为再障，可因黄疸而误为肝炎，也可因骨髓增生活跃而误为其他增生性贫血，还可因一些试验的敏感性及特异性不同而误诊。及时确定诊断的关键是：要想到本病，并认识本病临床表现的多样性；密切注意血红蛋白尿的出现，每日分段查尿隐血，连续数日，有时可助于发现肉眼不易觉察的血红蛋白尿；对确定PNH的试验结果要正确的判定，试验检查阳性取决于异常红细胞的多少。刚刚发生的溶血立即检查，可能由于异常红细胞已被破坏而使试验结果呈阴性。近年应用特异性的抗体结合流式细胞术有可能发现一些早期或即将发展为PNH的病例，并且可以检测异常中性粒细胞等，从而减少输血带来的影响。需要与本病鉴别的疾病有：

1.再生障碍性贫血　再障和PNH都有全血细胞减少，且二者可并存或相互转化，故极易混淆。两者的主要鉴别点是：PNH常有溶血现象，如网织红细胞轻度升高，尿含铁血黄素阳性，部分病人可有黄疸，而再障无此现象；PNH红细胞胆碱酯酶活性明显减低而再障正常；PNH中性粒细胞碱性磷酸酶含量下降而再障增高；PNH酸溶血试验（＋）；流式细胞术检测再障也可有少许CD59-细胞，但＜5%。

2.营养性巨幼细胞贫血　PNH可因溶血使骨髓代偿性增生，叶酸相对不足，各细胞可发生巨幼变，补充叶酸、维生素B12可使血红蛋白上升但贫血纠正不完全。

3.骨髓增生异常综合征（MDS）　MDS和PNH均为造血干细胞克隆性疾病，血象均可表现为全血细胞减少，且部分PNH也可和MDS一样有病态造血，二者也可混淆，以下几点可资鉴别：PNH本质为一血管内溶血，可伴有某些溶血的临床表现，如黄疸、尿色异常等，而MDS不具备此特征；MDS可转化为白血病，而PNH为一良性过程；MDS病态造血为持续性，而PNH多为一过性；MDS酸溶血试验（－），尿含铁血黄素试验（－），而PNH可为阳性；MDS无CD59－红细胞，即使有所占比例也很低，而且无CD55－、CD59－中性粒细胞。

4.自身免疫性溶血性贫血（AIHA）　个别PNH病人的糖水试验阳性，甚至个别PNH的抗人球蛋白试验也可阳性，但经过追查这些试验均可转为阴性，更重要的是这两种病各有自己的临床和实验室特点，鉴别不难。此外，大多数情况下肾上腺皮质激素对AIHA的效果远比PNH为好。

5.缺铁性贫血　长期反复的血红蛋白尿虽可使PNH病人缺铁，但补铁不仅不能治愈PNH的贫血，还可能加重PNH的贫血。

【治疗】

1.重建正常造血功能，清除异常的造血干／祖细胞　目前认为，骨髓移植是惟一可以根治该病的方法，但PNH是一种良性的克隆性疾病，部分病例有可能治愈，而骨髓移植带有一定的风险，因此，对一位PNH病人是否行骨髓移植，须多方考虑才能做出决定。近年来外周血干细胞的分离和净化技术的进步，使自体造血干细胞的移植成为治疗PNH更安全可行的方法。化疗虽可消除部分异常细胞，改善症状，但不能彻底消除异常干细胞，且化疗还可影响正常细胞，甚至引起致死性感染的发生，故应慎用。

2.减轻溶血的发作　感染和某些药物（铁剂、氯化铵等）都是溶血的诱因，应尽力避免。溶血发作时，激素可减轻血红蛋白尿，如泼尼松30～40mg／d，口服，发作停止渐减量，直至停用。维生素E　300mg／d，口服，其疗效不肯定，此外，国内有人试用山莨菪碱、普鲁卡因、小剂量苯丁酸氮芥、极小剂量氯喹等。最近国外有人试用特异性的补体抑制药如C3或C5转化酶活性的抑制药。

3.贫血的治疗　可试用司坦唑醇、达那唑、丙酸睾酮，缺铁时用小剂量铁剂（常用量的1／10～1／5），缺乏叶酸时补充叶酸。严重贫血者输洗涤红细胞或去血浆红细胞，不宜输全血，以免输入补体而加重溶血。

4.治疗并发症　当发生感染、血栓或急性肾衰竭时，应做相应治疗。

【预后】

PNH属良性慢性病，中位生存期10年，有长达43年的报道。50%病人可从事日常工作，约10%病人经反复发作后可自行缓解或痊愈。PNH本身并不致命，主要死于感染、脑出血等并发症，在国外，PNH病人主要死于血栓形成。5%病例可转化为急性白血病。

（王占聚）

【思考题】

1.试述缺血性贫血的诊断条件及口服铁剂的注意事项。

2.巨幼细胞贫血治疗方法有哪些？

3.再障的主要临床表现有哪些？

4.试述再障的诊断标准和鉴别诊断要点。

5.什么叫溶血性疾病？什么叫溶血性贫血？

6.阵发性睡眠性血红蛋白尿的诊断条件有哪些？