营养不良体重偏轻身高偏矮

蛋白质-热能营养不良是由于各种原因所致能量和（或）蛋白质缺乏的一种营养缺乏症。主要见于3岁以下婴幼儿，除体重明显减轻、皮下脂肪减少和皮下水肿以外，常伴有各种器官的功能紊乱。临床上分为：以能量供应不足为主的消瘦型和以蛋白质供应不足为主的水肿型，以及介于两者之间的消瘦-水肿型。

【病因】

1．长期摄入不足　①喂养不当，如母乳不足而未及时添加其他乳品，奶粉配制过稀，突然停奶而未及时添加辅食，长期以淀粉类食品（粥、奶糕）为主等；②不良的饮食习惯，如偏食、挑食、吃零食过多或早餐过于简单等；③食物供给不足，学校午餐摄入不足或处于贫困地区，不能供给足够的食物以满足小儿生长发育所需的能量和营养物质。

2．消化吸收障碍　消化系统解剖或功能上的异常如唇裂、腭裂、幽门梗阻、迁延性腹泻、过敏性肠炎、肠吸收不良综合征等均可影响食物的消化和吸收。

3．需要量增多　急慢性传染病（如麻疹、伤寒、肝炎、结核）后的恢复期、双胎早产、生长发育快速阶段等均可因需要量增多而造成营养相对缺乏。

4．消耗量过大　糖尿病、大量蛋白尿、烧伤、急性发热性疾病、甲状腺功能亢进、恶性肿瘤等均可使营养素的消耗量增多。

【病理生理】

1．新陈代谢异常　蛋白质合成减少，血浆蛋白降低，可发生低蛋白性水肿；脂肪动员增加，血清胆固醇浓度降低，脂肪代谢主要在肝内进行，可造成肝脏脂肪浸润及变性；糖原储存不足或消耗增多，血糖常偏低，严重者可出现低血糖休克甚至猝死；ATP合成减少影响细胞膜上钠泵的转运，使钠在细胞内潴留；胃肠功能紊乱时极易出现低渗性脱水、酸中毒、低血钾、低血钙和低血镁。

2．组织器官功能低　消化液和酶的分泌减少、酶活力降低，肠道蠕动功能减弱，易发生菌群失调而致感染和腹泻；心肌收缩力减弱，心搏出量减少，血压偏低，脉搏细弱；肾浓缩功能降低，尿量增多而尿比重降低；大脑总脂质、胆固醇、磷脂减少，神经胶质细胞的增殖及神经元的生长和分化减慢，导致运动功能、反应能力和智力下降。

3．免疫功能降低　非特异性免疫功能、特异性免疫功能明显降低，极易并发各种感染。

【临床表现】

1．消瘦型营养不良　多见于1岁以内婴儿。体重不增是最早出现的症状，随即体重下降，皮下脂肪逐渐减少以至消失，久之身高也低于正常。皮下脂肪减少的顺序为：首先累及腹部，其次为躯干、臀部、四肢，最后为面颊部，严重者面部皮肤皱缩松弛状若老人。腹部皮下脂肪层厚度是判断营养不良程度的重要指标之一。随着病程的进展，各种临床症状也逐步加重：皮肤苍白、干燥无弹性，肌肉萎缩，精神委靡、反应差，体温偏低，脉细无力，食欲低下，常腹泻、便秘交替。

2．水肿型营养不良　常见于1～3岁幼儿。水肿可由足背的轻微凹陷到全身性，伴肝大，毛发稀疏，易脱落。常伴有舌乳头萎缩、念珠菌口腔炎。

消瘦-水肿型营养不良临床表现介于上述二型之间。

【并发症】　常见并发症有：营养性贫血（缺铁性贫血、营养性巨幼红细胞性贫血），微量营养素缺乏，感染，自发性低血糖等。

【实验室检查】　水肿型营养不良较消瘦型营养不良血生化指标变化明显。

1．血清蛋白　血清蛋白（白蛋白）浓度降低是最突出的表现，但不够灵敏。胰岛素样生长因子I（IGF-I）在营养不良早期反应较灵敏，当体重、身高等体格发育指标尚无改变前就已下降，而且不受肝功能的影响，是早期诊断的较好指标。

2．血清氨基酸及其他　血清必需氨基酸浓度降低，而非必需氨基酸变化不大；血清淀粉酶、脂肪酶、胆碱酯酶、转氨酶、碱性磷酸酶等活力下降；血糖水平减低，生长激素分泌反有增多。

【诊断】　尚无统一的诊断方法，根据体重下降、皮下脂肪减少、全身各系统功能紊乱及其他营养素缺乏的症状和体征，再结合小儿喂养史，典型病例的诊断并不困难，但轻症患儿易被忽略。目前最常用的诊断指标有以下3项。

1．体重低下　体重低于同年龄、同性别人群正常值的均数减2个标准差，如高于或等于均数减3个标准差为中度营养不良；低于均数减3个标准差为重度营养不良。此项指标主要反映患儿有慢性或急性营养不良。

2．生长迟缓　身长低于同年龄、同性别人群正常值的均数减2个标准差，如高于或等于均数减3个标准差为中度营养不良；低于均数减3个标准差为重度营养不良。此指标主要反映过去或长期慢性营养不良。

3．消瘦　体重低于同性别、同身高人群正常值的均数减2个标准差；高于或等于均数减3个标准差为中度营养不良；低于均数减3个标准差为重度营养不良。此项指标主要反映近期、急性营养不良。

【治疗】

1．去除病因　在查明病因的基础上，积极治疗原发病。

2．调整饮食及补充营养物质　蛋白质-热能营养不良患儿的消化道已适应低营养的摄入，突然摄食增多可出现消化不良、腹泻，故饮食调整应根据营养不良的程度、患者的消化能力和对食物耐受情况，逐渐增加热能和营养物质的供应量，不能操之过急。轻症可从250～334kJ（60～80kcal）／（kg·d）开始，较早较快添加含蛋白质和高热能的食物；中、重度可参考原来饮食情况，从167～250kJ（40～60cal）／（kg·d）开始，逐步少量增加，若消化吸收能力较好，可逐渐加到500～727kJ／（kg·d），并按实际体重计算热能。待体重接近正常后，再恢复至正常生理需要量。食品除乳制品外，可给予豆浆、蛋类、肝泥、肉末、鱼粉等高蛋白食物或酪蛋白水解物、氨基酸混合液等。蛋白质摄入量从1．5～2．0g／（kg·d）开始，逐步增加到3．0～4．5g／（kg·d）。食物中应含有丰富的维生素和微量元素。

如不能耐受肠道喂养或病情严重需禁食时，可采用全静脉营养或部分静脉营养等方式。

3．药物治疗　①补充B族维生素和胃蛋白酶、胰酶等，以助消化；②在供给充足热能和蛋白质的基础上可应用苯丙酸诺龙，以促进蛋白质合成，增加食欲，每次肌内注射0．5～1．0mg／kg，每周1～2次，连续2～3周；③胰岛素注射可降低血糖，增加饥饿感提高食欲，通常1／d皮下注射胰岛素2～3U，注射前先服葡萄糖20～30g，每1～2周为1个疗程；④锌制剂可提高味觉敏感度，增加食欲，口服元素锌0．5～1mg／（kg·d）；⑤中药如参苓白术散能调整脾胃功能，改善食欲。

4．治疗并发症　如伴有严重腹泻、自发性低血糖、各种感染、电解质紊乱及各种维生素缺乏，应及时处理。严重贫血可少量输血，每次＜10ml／kg，速度应慢。

5．其他　良好的护理可减少继发感染的机会。食具要消毒，保证充足睡眠，适当户外活动，纠正不良饮食习惯。此外针灸、推拿、捏脊等也有一定疗效。

【预防】　本病的预防应采取综合措施，包括：①合理喂养，大力提倡母乳喂养，及时添加辅食，防止并纠正偏食、挑食、吃零食的不良习惯，保证学生早餐和午餐能摄入足够的能量和蛋白质；②生活规律，坚持户外活动，按时作息，保证充足睡眠；③防治疾病，提高整体健康水平。