循环支持及复苏药物的使用

（一）循环支持

1.心电监测　是进一步生命支持的重要组成部分。复苏开始即应行心电监测。复苏期间心电监测的作用有：①确定心律失常性质，指导治疗；②观察心室颤动振幅，评估心室颤动发生时间及除颤成功的可能性；③了解复苏效果。现代电除颤器大都设置有心电监测及心电图记录装置。必要时记录12导联心电图，以明确心搏骤停原因。

2.机械辅助胸外心脏按压　一旦发现心搏骤停患者，必须首先进行基本生命支持。在基本生命支持阶段如果患者没有恢复自主心跳，仍要坚持持续的胸外按压。由于徒手胸外心脏按压体力消耗大，难于长时间持续节律性操作。复苏时间较长或患者需要转运时，可应用自动机械胸部按压器（自动心肺复苏器）。自动机械胸部按压器由气动式心脏按压器和气动呼吸机组成。气动式心脏按压器包括一个活塞式冲压器和一块背板，以压缩气体（100%高压氧气）为动力，无需电力为能源。气动呼吸机可自动进行人工通气。自动机械胸部按压器的工作原理与徒手心肺复苏相似。气动式心脏按压器可使胸骨受压下陷4～5cm，每5次心脏按压进行1次人工通气。更换胸外心脏按压器时，复苏中断时间不得超过5s。应用时注意检查按压和通气效果。

3.胸内心脏按压　严重胸廓畸形、胸部创伤、心脏压塞或行开胸手术患者发生心搏骤停时可行胸内心脏按压。胸内心脏按压时可直接观察心搏骤停原因、控制心脏出血、选择性升高动脉压和提高组织灌注压。胸内心脏按压时必须同时进行气管内插管和人工正压通气。

（二）复苏药物的使用

1.药物使用途径

（1）静脉途径：心肺复苏时，应首选周围静脉（肘前或颈外静脉）通道，建立颈内或锁骨下静脉等中心静脉通道，往往会受胸外按压的干扰。但外周静脉用药与中心静脉给药比较，其药物峰值浓度低、起效时间长。药物由外周静脉到达心脏需要1～2min，静脉注射后再推注20ml液体有助于药物进入中心循环。建立外周静脉通道不应中断心肺复苏。

（2）经骨髓途径：骨髓腔有不会塌陷的血管丛，可以快速、安全、有效地给予药物、晶体、胶体和全血。其效果相当于中心静脉通道。在心搏骤停需要紧急建立通道时，由于外周灌注不足，很难建立有效的静脉通道，可以考虑建立骨内通道。

（3）经气管途径：如在静脉通道之前已完成气管插管，复苏药物可经由气管给予。用量是经静脉给药剂量的2～2.5倍，所用药物应当用10ml生理盐水或注射用水稀释后注入气管内。气管内可以使用的药物有肾上腺素、利多卡因、阿托品、纳洛酮、血管升压素。

2.给药时机　复苏药物应在脉搏检查后、除颤器充电时除颤后尽快给予，给药时不应中断心肺复苏，急救人员应该在下一次检查脉搏前准备下一剂药物，以便在脉搏检查后尽快使用。这些需要有效地组织配合。

3.复苏药物的选择

（1）肾上腺素：为首选药物。可用于电击无效的心室颤动及无脉性室性心动过速、心室停顿、无脉性电活动。在复苏中的作用主要是激动α受体，使外周血管收缩，提高动脉血压，增加心、脑的血流量，从而促使自主心跳恢复；还可以使心室颤动波由细变粗而容易被除颤。目前推荐剂量成人患者为1mg／次，静脉注射，每3～5min重复1次。但近年有动物实验观察得出结论，肾上腺素与重要器官血流量之间有量－效关系，较大剂量的肾上腺素能够改善血流动力学，提高自主循环恢复率，增加心搏骤停患者的冠状动脉灌注压。但也有临床试验表明，大剂量肾上腺素能导致复苏后心肌功能不全，不能改善长期预后和神经系统不良反应。目前不推荐常规大剂量静脉应用肾上腺素。如果推荐剂量的肾上腺素治疗无效，可以考虑应用较大剂量肾上腺素，其方式可以逐渐增加剂量（1mg、3mg、5mg）、直接使用中等剂量（每次5mg）或根据体重使用（0.1mg／kg）。

（2）血管升压素：是一种非肾上腺素能外周血管收缩药物，通过直接刺激平滑肌V1受体而发挥作用。可引起皮肤、骨骼肌、小肠和脂肪组织血管强烈收缩，而对冠脉血管和肾血管的收缩作用相对较轻，对脑血管有扩张作用。其半衰期为10～20min。一般在第一或第二次电除颤后通过静脉或骨髓途径给药1次，剂量40U。可代替第一或第二剂肾上腺素治疗。40U的血管升压素加1mg肾上腺素，疗效优于1mg肾上腺素。

（3）阿托品：目前无前瞻性对照研究支持或反对在心室停顿或无脉性电活动中应用阿托品。由于迷走神经张力过高可导致和（或）加剧心室停顿，故阿托品可用于心室停顿或无脉性电活动。推荐剂量为1mg／次，静脉注射，每3～5min重复1次，最大剂量为3mg。

（4）胺碘酮：在盲法、随机对照成人院外心搏骤停临床试验中，与安慰剂和利多卡因（1.5mg／kg）比较，应用胺碘酮（300mg或5mg／kg）能提高入院存活率，能提高心室颤动、无脉性室速对除颤的反应。2005指南推荐，当心肺复苏、2～3次除颤以及给予血管升压素后，如心室颤动、无脉性室性心动过速仍持续时，应考虑应用抗心律失常药物，优先选用胺碘酮静脉注射。初始剂量为300mg，溶入20ml生理盐水或葡萄糖溶液内快速静脉注射，无效可再静脉注射150mg。维持剂量为1mg／min持续静脉滴注6h，然后改为0.5mg／min持续静脉滴注。一般建议每日最大剂量不超过2g。

（5）利多卡因：随机临床研究显示，利多卡因可降低自主循环恢复率，使心室停顿增加，故指南推荐利多卡因作为无胺碘酮时的替代药物。初始剂量为1～1.5mg／kg，静脉注射。如心室颤动、无脉性室性心动过速持续，可再给予0.5～0.75mg／kg，每5～10min静脉注射1次，最大剂量为3mg／kg。然后改为1～4mg／min持续静脉滴注。

（6）镁剂：镁剂能有效终止尖端扭转型室性心动过速。1～2g硫酸镁溶于5%葡萄糖溶液10ml中，缓慢静脉注射，而后可用1～2g硫酸镁溶于5%葡萄糖溶液50～100ml中，静脉滴注（5～60min）。

（7）碳酸氢钠：目前认为心搏骤停和复苏时酸碱失衡的原因是低血流和组织二氧化碳滞留，足量的肺泡通气和组织血流的恢复是纠正酸碱失衡的基础。在复苏过程中使用碳酸氢钠不能增强除颤效果或提高存活率，反而能降低血管灌注压，产生细胞外碱中毒的不良反应，导致高渗状态和高钠血症，产生二氧化碳和反常的细胞内酸中毒，影响其功能的恢复，故只有在特定条件下应用碳酸氢钠才有效，如患者在心搏骤停前存在代谢性酸中毒、高钾血症或三环类抗抑郁药过量。对于心脏停搏时间较长的患者，在除颤、胸外按压、气管插管、机械通气和血管收缩药等治疗无效时方可考虑应用该药。初始剂量为1mmol／kg，应尽可能在血气分析监测指导下应用。