降压治疗预防脑卒中成本／效益分析有什么意义

根据中国高血压病流行病学调查以及高血压病临床试验：中国是脑卒中的高发区（250／10万人），世界排名第二，仅次于前苏联的西伯利亚（300／10万人）。高血压病是脑卒中的最主要危险因素，并且是最重要的可干预危险因素，有效控制血压，不但对脑卒中的一级预防，而且对脑卒中的二级预防具有同样重要的临床和经济学效益，也优于其他方法（如阿司匹林抗凝血药和调脂等）。然而，常用的抗高血压药有6大类，怎样才能做到低投入、高效益，结合中国国情、高血压的特点及成本效益分析，提出预防脑卒中降压治疗药物选择的理想方案。

中国高血压病的流行病学特点是高发病、低治疗、低控制、低知晓。高血压病的预后主要是脑卒中，约占75%，其次是心脏病，肾脏损害者不到10%，79.8%的脑卒中和36%的冠心病与高血压病有关，脑卒中的发病率是冠心病的5倍，脑卒中死亡居死因第二位，这与西方的高血压病预后主要是冠心病，其次是脑卒中有明显区别。

中国的3个短效钙拮抗药试验，分别采用廉价的短效钙拮抗药（CCB）尼群地平、硝苯地平治疗高血压病，结果对减少心血管事件的效果明显，尤其是降低脑卒中38%～57%。INSIGHT试验中采用CCB硝苯地平控释片与利尿药、NORDIL试验采用地尔硫与利尿药或利尿药加β受体阻滞药，治疗高血压病对减少心血管事件的效果，结果主要终点事件无显著性差异，但降低脑卒中的效果CCB优于利尿药或利尿药加β受体阻滞药，尤其是合并心房颤动者（地尔硫）；STOP-2试验，目的是对比新、旧8种价格悬殊的降压药，对中、重度老年高血压病减少各种心血管病病死率和发病率的影响。结果，各组间降压效果无差异，46%的患者需要两种以上药物联合应用，主要终点事件的发生率各组无差异。减少致死和非致死性脑卒中以钙拮抗药最好。ALLHAT试验，目的是对比新、旧4种降压药（氯噻酮、氨氯地平、赖诺普利、控释多沙唑嗪）对老年并至少有一个其他心血管危险因素的高血压病减少心肌梗死的效果。结果，主要终点各组间无显著性差异，且不论性别、种族及是否合并糖尿病均是如此，四个次要终点（总病死率、致死和非致死性脑中风、冠心病总和以及心血管病总和）在氯噻酮和氨氯地平两组之间无显著性差异，而脑卒中和心血管病总和的发生率氯噻酮组显著低于赖诺普利组，氨氯地平组在预防脑卒中方面优于氯噻酮和赖诺普利组，效果最好，赖诺普利组效果最差。心力衰竭的发生率在氯噻酮组低于氨氯地平和赖诺普利组，有症状的不良反应氯噻酮282人占15.0%；氨氯地平180人占16.4%；赖诺普利264人占18.1%，氯噻酮组的低血钾、胆固醇和空腹血糖升高的发生率高于另外两组，但并没有增加主要终点和次要终点的发生率，结论：新、旧降压药物对预防心血管死亡和主要心血管病事件的效果相类似，预防脑卒中CCB最好。

目前有关脑卒中二级预防的多中心、随机临床研究不多，PATS试验结果显示采用吲哒帕胺治疗3年可减少脑卒中再发29%。PROGRESS试验采用培哚普利或培哚普利＋吲哒帕胺治疗4年可减少脑卒中再发28%，并建议对高血压和非高血压者降低血压均可减少脑卒中的再次发生，但单用培哚普利组只减少5%，而培哚普利＋吲哒帕胺组减少43%，只有对高血压的脑卒中患者培哚普利组可减少10%，而培哚普利＋吲哒帕胺组减少44%，两组有非常显著性差异，提示培哚普利对脑卒中二级预防的效果不如吲哒帕胺，尤其是对正常血压组（＜140／90mmHg），而培哚普利的价格是吲哒帕胺的几倍，培哚普利＋吲哒帕胺联合不但优于单用培哚普利，而且也优于PATS试验的吲哒帕胺，提示ACEI＋利尿药对脑卒中二级预防的效果，与降压治疗对脑卒中的一级预防的效果相类似，可能同样是最佳的联合。

HOT和UKPDS试验均证实，高血压治疗的关键在于降低血压，降低血压是预防心血管事件最重要的方法，特别是预防脑卒中。

在众多高血压临床试验及汇总分析中均证实降压治疗对脑卒中一级预防的效果，CCB＞利尿药＞ACEI（ARB）＞β受体阻滞药，PATS和PROGRESS这两项试验的结果与脑卒中一级预防的效果一致，所以，对脑卒中的二级预防，同样是首选CCB或利尿药，而不是ACEI和β受体阻滞药。

按预防脑卒中每例每年所需费用（人民币：元），尼群地平5　500，硝苯地平10　000，吲哒帕胺23　273，培哚普利79　348。培哚普利是吲哒帕胺的2.5倍，是CCB的8～15倍。

目前没有证据表明长、短效CCB预防脑卒中方面有明显差别，且利尿药或短效CCB价格低廉，不管从临床效果还是从经济学的角度看，利尿药是首选的降压药，而CCB是预防脑卒中的最佳选择，短效CCB因对心脏有一定的潜在危险，仅适用于无潜在冠心病和心力衰竭的患者，而长效CCB可用于冠心病和心力衰竭的患者，非二氢吡啶类CCB主要适用于合并心房扑动、颤动等快速心律失常者，ACEI＋利尿药可能是最佳的联合。