廉价利尿药的降压地位及其经济学如何评价

近年来，随着血管紧张素转换酶抑制药（ACEI）、血管紧张素受体拮抗药（ARB）和钙拮抗药（CCB），尤其是长效制剂的广泛使用，以及对一些新型降压药的过度宣传，又有人认为利尿药的副作用较多，使得利尿药在高血压病治疗中的地位明显下降。临床上除了吲哒帕胺（寿比山）外，利尿药的用量已明显减少。近年来，随着一系列大规模、随机、双盲的高血压临床试验结果的公布，尤其是ALLHAT试验结果的公布，重新认识了利尿药的降压地位，也给新的高价的降压药带来冲击。应以循证医学为依据，兼顾药物的价—效关系，重新评价利尿药在我国高血压治疗中的地位。

大规模的临床试验，结果表明利尿药组较对照组舒张压下降11mmHg，总病死率降低11.4%，脑卒中发生率减少42%，冠心病的死亡率降低5.9%，非致死性心肌梗死死亡率降低7.7%，无显著性差异。然而在最近完成的几项大型临床试验中，采用利尿药或利尿药加β受体阻滞药分别与硝苯地平、地尔硫、依拉地平、氨氯地平、非洛地平、卡托普利、赖诺普利、依那普利、多沙唑嗪等对比，证实了利尿药或利尿药加β受体阻滞药在治疗高血压病，在减少主要终点事件和次要终点事件方面均取得了令人惊讶的效果，与新的更贵的上述降压药相比效果相似或更优。对高血压病合并糖尿病者，减少心血管病事件，利尿药略差，但无显著性差异。控制血压是关键，未显示出某种降压药物存在降压以外的效应。血压有效控制率利尿药＞CCB＞ACEI。

利尿药在减少心血管事件的效果，近期和以往试验有明显的差别，究其原因，主要是用法用量的差别：以往多为单用，大剂量，如氢氯噻嗪以往多为单用≥100mg／d，而近期多为少量或联合使用保钾利尿药。氢氯噻嗪12.5～50mg／d，或咪吡嗪2.5～5mg／d，当不能达到目标血压时加用ACEI和（或）β受体阻滞药等，可显著提高疗效，副作用不增加，费用适当。大剂量利尿药副作用较明显，而这些副作用主要为代谢性，可能抵消了降压给心脏带来的益处，对脑的影响不如对心脏的强烈，所以效果显著，而采用少量利尿药或联用保钾利尿药副作用明显减少，净效益显著提高。

在费用上，利尿药有绝对优势，如氢氯噻嗪25mg／d加氨苯蝶啶50mg／d（0.07元／d）与新的降压药相比费用相差数十倍乃至上百倍。中国经济还不发达，医疗资源短缺，大多数人难以承担过重的医疗费用。就是经济发达的美国或欧洲仍然非常重视医疗的成本-效益关系。如果医师决意使用高费用药，只能导致多数病人不规则治疗或放弃治疗，结果只能是高费用低效益。

流行病学资料表明，中国高血压病为高患病、低治疗、低控制，大多数为中低危人群，结局主要为脑卒中，脑卒中事件发病率和病死率高于国际水平，男性为33.0～553.3／10万人·年。在无危险因素的人群中冠心病事件为10.8／10万人·年，脑卒中59.3／10万人·年。在有1项以上危险因素（如高血压病，吸烟，糖尿病，血脂异常，肥胖）者，冠心病事件为71.9／10万人·年，脑卒中事件207.3／10万人·年。高血压病对脑卒中的作用最强烈，78.6%的脑卒中与高血压病有关。所以，在中国高血压病的防治重点应在减少脑卒中，利尿药是首选的基本用药。在《循征高血压》一书中也肯定了利尿药在降压治疗中的地位，认为是最安全、有效、廉价的降压药。采用廉价的利尿药可以做到低投入、高受益。特别是对医疗经费不足的中国高血压病人群的血压控制更具有重要地位。

利尿药使用应注意的问题包括如下几方面：

（1）新发现的或中、低危高血压病人群先单用少量噻嗪类利尿药或中等量加保钾利尿药如氢氯噻嗪12.5mg／d或25mg／d，加氨苯蝶啶25～50mg／d。未达到目标血压时再加用ACEI、ARB或（和）β受体阻滞药（糖尿病病者例外）。

（2）对高危人群则常与ACEI、ARB或和β受体阻滞药联用，与钙拮抗药联用也非禁忌，尤其适用于服钙拮抗药后出现踝部水肿者。

（3）肾功能衰竭和高尿酸血症时可用少量呋塞米（速尿）代替噻嗪类利尿药。

（4）新型利尿药吲哒帕胺长期应用对糖、脂、尿酸代谢影响的安全性较噻嗪类利尿药可能更好。