循证医学实用意义与差距

循证医学的出现使临床医学的研究和实验发生了巨大的转变，随着循证医学的兴起，医学模式从经验医学，即根据医生的经验、直觉或病理生理原理来作出决策，逐渐向现代医学转化，即强调任何医疗决策的制定应将个人的临床经验与现有的最可信的临床证据进行完善结合，对患者所提供的医疗服务是建立在目前所能获得的证据基础上，改变着医生的个人习惯和行为，对提高临床水平将产生重大影响。正是由于循证医学的应用，近来各种疾病的诊断和治疗指南的不断修订和完善，就是以循证医学为基石。然而，任何新事物的出现和应用都有其不足的一面，循证医学看上去完美无缺，但实际应用中存在着不小差距。

一、临床患者与试验之纳入及排除人群差异

临床试验为排除干扰或混杂因素，或因医学伦理、费用限制、需保证患者安全、需得到可信结论等原因，并未纳入某一诊断的全部患者，但临床医生不能拒绝就诊的任何患者，其中许多属试验排除对象，对后者实际无据可依，其治疗并非循证，今后试验只有减少被排除情况，扩大样本，才能更好地切合实际，但势必大大增加试验费用，成为研究的瓶颈。

二、年龄、性别差异的困惑

许多试验靶人群（尤其早期）平均年龄低于临床患者，如血管紧张素转换酶抑制药（ACEI）、β受体阻滞剂用于心力衰竭、心肌梗死、稳定与不稳定心绞痛，但是否适用老年患者？有研究证明，β受体阻滞药对70岁以上高血压患者的作用不及70岁以下者，且老年患者总死亡率也不同于较年轻者。一些试验，仅有男性，或男性多，而临床上女性患者一般占一半或更多，男女性对治疗反应常不同，且女性一般发生心血管病更晚，故试验中男女比例，应符合临床中相应年龄之男、女性患者。

三、危险度的评估及疑问

多数试验病例选择常取决于某一疾病或因素，并非按整体之危险度，而危险度高低不同，效果也不同。

低危人群需更长观察期以获取足够死亡与事件，但同时可增加其他原因的死亡，干扰治疗效益。当药物效益与危险接近时，低危病人更易显示有害倾向，而高危人群更易显示有益倾向，如临床广泛引用的CAST研究，实际选择了低危对象，获得Ⅰ类药物的负面结果，但可能并不代表高危患者的应用结果。

四、并存治疗的影响及排除

近年心血管病治疗飞速进展，较早研究结论是否同样适于目前值得怀疑。例如在未溶栓前观察到的β受体阻滞药效果，能否适用于已广泛使用溶栓的人群，因后者虽存活可能危险更高；当前广泛使用他汀类药物改善了患者预后时，阿司匹林的治疗效果是否与早年相同；由于阿司匹林的广泛应用，是否影响ACEI的疗效等。五、研究时限的有限性以及与疾病长期治疗的矛盾

心血管病常终身存在，试验与临床最大差异是后者治疗往往是终身的，时间较短的试验结果，能否推论于终身应用并无实证。当前较短时的试验还有几方面问题，当评估某药时其死亡与转归可能有3种类型：其一，早期不明显甚或表现有害，但一段时间后显示有益（如心力衰竭用β受体阻滞药），短期结论将是无益或有害；其二，早期有效，后期更大，一些试验见到效益有统计意义即提前终止，常低估效益；其三，早期有益，长期不利，较短时间评估常误为有效，如利多卡因或非洋地黄正性肌力药短期有效，较长期可增加死亡；另一些药物不良反应可能需更长时期表现，常易忽视，如利尿药用于心力衰竭，可以明显改善心功能，但它有双向作用，可激活RAS系统，远期效果并未评估，终身使用并非循证。利尿药降压可减少心血管事件及某些死亡，但大量试验均已证明，它可恶化糖代谢，并影响脂质，这种损害可能在使用后数年或数十年才能表现，过早结论，并不明智。

六、总（全死因）死亡率与专病死亡率

某些药物被某些专家否定理由之一是虽然专病死亡率下降，总死亡率未下降，后者无下降可能由于专项死亡率在总死亡率中比例低和（或）专项死亡率下降不够高，或专项死亡率下降后竞争性死亡率增加（如肿瘤、感染），或药物对心血管事件以外有不利影响，只有后者被证明，才是该药物有害的证明。另一方面如专病与全因死亡率均下降，可能药物所改善之专病在全死因所占比例较大；或该药物有改善专病以外的其他有益作用；或该药物作为观察组有关病例除得到该药外获得更好的医疗服务，或因其他同用药物的良好作用。

七、试验对照的标准及结果引发的争论

基于医学伦理的要求近年试验要求阳性对照。2001年赫尔辛基宣言（第五次修订），提出更新的治疗必须与“现行最好”治疗而不是安慰剂比较。问题是“最佳”定义是什么，由谁来决定，是经济或是学术标准？它形成的巨大经济负担将扼杀新治疗研究。实际上阳性比较只是比较两种不同药物的相对疗效，只有安慰剂才能决定某治疗是否有效。一些专家根据两种或多种药物试验比较而否定某种或几种药物并不恰当，如某试验中A优于B，B优于C，因此否定B及C。若另一试验发现C＞A＞B，则否定A或B，根据该两项试验势必将否定A、B、C全部。只有结合阳性与安慰剂（如果无害）试验对照，才能更全面地评价某药，不宜因阳性对照试验的结果否定某药。

尽管如此，EBM概念的建立与实施，使医学科学与实践发生了巨大的变化，已成为当代医学的重要基石，但是必须要求有大量科学的证据，临床医生可有简便途径快速获得有关信息，并批判性地评估与选择证据，科学地将证据运用于实践。但即使良好设计的试验，与临床应用仍存在一定的差距，某些“灰色地带”，迄今没有任何证据证实可直接用于全部临床对象。及时介绍宣传试验结果十分重要，但这不等于EBM的全部，从EBM的产生与定义可了解，更重要的是临床医生怎样自己去批判吸收和运用这些证据，而不是让医学实践从过去的经验医学与单纯靠专家意见决定患者治疗，转变为由熟悉证据的专家代替一线医生决定证据优劣及运用。只有这样，临床医生在实践中才能对证据扬长避短，才能认识市场经济增添的泡沫，才能恰当理解证据与临床差距，才能走出被各种相对率的变化，不同试验，不同专家，不同评价带来的困惑与误区。科学、正确、独立思维是完整全面实施与发挥EBM的关键与灵魂。