手术肠管损伤的临床表现

新生儿坏死性小肠结肠炎是新生儿期较常见的一种肠道炎症性疾病，以小肠和结肠缺血性坏死为特征，往往导致肠坏死、穿孔而需紧急手术治疗。多为未成熟儿。男女发病率无差别。

【临床表现】　新生儿坏死性小肠结肠炎多发生于早产儿和低体重儿。发病时间多数在生后1～7d以内，发病超过新生儿期者很少。多数患儿有胎儿缺氧史，出生时有休克或呼吸窘迫综合征史或异常分娩史。本病发病急，主要临床表现有腹胀、呕吐、腹泻、便血，很快出现严重中毒症状。患儿起病初期即表现烦躁不安、精神不振、拒奶，同时出现呕吐，吐出物为胃内容物或胆汁样液体、咖啡样物。腹泻是常见的早期症状，每天数次或十数次，初期为水样便有黏液，以后为血便，呈洗肉水样或果酱样，具有特殊腐败腥臭味。

查体可见患儿发热或体温不升、精神差、呼吸窘迫、面色苍白，皮肤有紫色网状花纹，四肢发凉。腹部膨胀，有时可见肠型。当肠穿孔腹膜炎时，腹壁水肿，红肿发亮。有时可扪及包块，多为粘连在一起的肠段。腹腔穿刺可抽出黄色浑浊或血性液体。

实验室检查：白细胞计数明显增高，中性粒细胞核左移，可见中毒颗粒，血小板明显降低。

【诊断】　根据临床表现、X线及实验室检查综合判断，即可作出诊断。腹部正位、侧卧位X线平片不仅对诊断有帮助，且可判断病变程度。坏死性肠炎的典型X线征象是：肠管普遍充气、扩张，少数病例呈少气征或充气肠管分布不均匀，肠间隙增宽。有时可见肠壁积气、门静脉积气，或少见的腹膜外积气。气腹的出现则提示已发生肠穿孔。

【治疗】　首先应采用内科非手术治疗，部分病例可获治愈。为了根据不同的病情采用适当的治疗方法，可根据病史、临床表现及X线所见，将坏死性小肠结肠炎分为三期。

Ⅰ期（疑诊期）：围产期有发病的高危因素；临床表现胃潴留、呕吐、中度腹胀、大便潜血试验阳性；腹部平片肠管中度胀气、扩张。

Ⅱ期（确诊期）：在第Ⅰ期临床表现及X线所见的基础上出现消化道出血，腹胀加重，X线示肠壁积气、门静脉积气和固定的扩张肠襻即可确诊。

Ⅲ期（进展期）：Ⅱ期临床表现加生命体征恶化，感染性休克、胃肠道大出血；Ⅱ期X线征象加气腹。

1．非手术治疗　对Ⅰ期的患儿首先应用内科非手术治疗，包括：①禁食及胃肠减压，禁食时间一般应在10～14d，以腹胀消失、大便潜血阴性为试行进食的指征。过早恢复饮食有复发的可能；②补液和维持水及电解质和酸碱平衡；③补充营养，注意热量和蛋白质的供给，应用静脉营养；④为减少血液黏稠度，改善肠管血运，可用低分子右旋糖酐，酚妥拉明可扩张肠系膜血管；⑤抗生素，应用针对革兰阴性杆菌和厌氧菌的抗生素。

在非手术治疗期间应严密观察病情变化，并按病情进展调整治疗方案。如有下列情况应行手术治疗：①高度腹胀，出现血便、腹壁红肿发亮，有局限性肌紧张等腹膜刺激征者；②全身情况恶化，出现败血症、休克者；③X线检查示腹腔积液，肠壁或门静脉积气或有固定肠管扩张者；④腹腔穿刺抽出浑浊液体、脓液或血性液者。

2．手术治疗　手术方法根据患儿全身情况，病变范围和程度而定。

（1）肠切除术：患儿一般状态尚可，病变局限，腹膜炎症较轻者，切除病变肠管一期吻合。对肠穿孔，切忌做穿孔单纯缝合术。术中用含抗生素的生理盐水冲洗腹腔，以减少术后感染和毒素吸收，应放置引流。

（2）肠外置术：病变范围广泛，为避免切除过多的肠管以及病情严重，不能耐受肠切除吻合手术者，可保留其远端和近端病变较浅表的部分，做肠造瘘或肠外置术，待病情稳定后，二期行肠切除吻合术。如有可能应尽量保留回盲瓣。