一、系统脱敏治疗
系统脱敏治疗（systematic desensitization therapy）是由精神病学家沃尔普（J.Wolpe）所创立的，用于治疗焦虑病人。治疗医师采用深度肌肉放松技术拮抗条件性焦虑，先同病人一起制订一份与恐惧、害怕有关的导致焦虑的境遇等级表，然后在治疗中用习得的放松状态来抑制焦虑的反应，这一过程又称交互抑制（reciprocal inhibition）。
（一）基本理论
系统脱敏疗法源于对动物的实验性神经症的研究。20世纪40年代末期，沃尔普在实验室中电击小铁笼中的猫，每次电击之前先制造一阵强烈的声响。多次实验之后，只要听到强烈响声或看见那只铁笼，即使不受电击，猫都会出现明显的自主神经反应。他将这只猫禁食几天，然后送回放着鲜鱼的铁笼。虽然猫极度饥饿，却不肯食用鲜鱼。在铁笼外面甚至是在实验室隔壁的房间里，猫的进食仍受到不同程度的抑制。沃尔普认为，这是猫对实验环境产生了泛化的防御性条件反射的缘故，即产生了实验性神经症。沃尔普想了个办法来克服猫的这些“症状”。他首先将猫放在离实验室很远的地方，此时在猫的眼里实验室只是依稀可见，因而猫仅出现轻微的焦虑恐惧反应。这时给猫喂食，猫虽能进食但起初并不十分自然，不过待一会儿便能恢复常态，自如地进食了。到了下次该进食的时候，沃尔普把猫向实验室的方向挪近一段，这时猫又会出现一些轻微的焦虑恐惧，沃尔普立即给猫喂食。同第一次一样，猫起初进食时不太自然，但不久便适应了。沃尔普让猫渐渐接近实验室，直至最后猫回到铁笼也能平静生活了。换句话说，猫的焦虑和恐惧已被“治愈”。沃尔普认为这是交互抑制的作用。饥饿的猫进食后得到一种满足和快意，这种满足和快意可以抑制焦虑紧张反应。不过这种抑制能力是非常有限的，通常只能对付比较轻微的焦虑。所以沃尔普是由远及近，循序渐进，每次只增加一点焦虑，逐步增加，最终达到最严重的程度。对于人类来说，肌肉松弛技术就有对抗焦虑的作用。于是沃尔普以全身松弛代替食物作用，以想像自己暴露于可怕的刺激物面前（imaginary exposure）代替实际暴露，创建了系统脱敏疗法。
系统脱敏疗法的基本原理是：让一个原可引起微弱焦虑的刺激，在求助者面前重复暴露，同时求助者以全身放松予以对抗，从而使这一刺激逐渐失去了引起焦虑的作用。
（二）基本过程
1．放松训练 放松可以产生与焦虑反应相反的生理效果，如心率减慢、外周血流增加、呼吸平缓以及神经肌肉松弛。有许多方法可以产生深度的肌肉放松，如瑜伽、坐禅、气功、沉思等技术。在系统脱敏中最常用的是Jacobson最先描述的一种渐进性放松技术，即让病人身体上的肌肉按照固定的顺序（即先紧张后放松的过程）来进行（表56-3）。通常由头面部开始，逐步放松。有些临床医师应用催眠对某些病人进行放松，也可用录音磁带让病人自己练习放松。
2．焦虑的等级建构 建构焦虑的等级是为了获得使来访者焦虑的时间引发高度特定焦虑的详细信息。常常要建立几个不同的恐惧等级表，分别对应不同的恐惧。在说出引起焦虑的事件后，来访者把引起焦虑的事件排一个顺序，从引起最小的焦虑到最大的焦虑。一般是让来访者给每个事件指定一个数字，最小焦虑是0，最大焦虑是100。这样就构成了一个不适测量表：0代表完全放松，100代表高度焦虑。这个表只适用于这个人。在系统脱敏中，原来在表上的高分的事件分数将会降低。
表56-3 渐进性肌肉放松的基本步骤
在这一步骤里，治疗医师需要确定引起病人焦虑的所有诱因（刺激源），并将这些诱发条件列出来，按照产生焦虑严重程度的顺序列一份10～20个有关场景的等级表。表56-4显示了一名考试焦虑病人的等级脱敏表。
表56-4 考试焦虑病人等级脱敏表
3．脱敏 让病人在深度放松的状态下，生动逼真地想像自己身临等级表上的每一场景，从而完成对接触每一组情景所致焦虑的去条件化。去条件化的过程是从轻到重一步步进行的。一般来说，在进入下一场景想像以前，病人对现在给予的场景应该只有很轻微的焦虑，而每一场景的想像可能需要重复数次才能使焦虑降到轻微水平。预期的结果是，当病人能够生动地想像身临等级表中诱发焦虑程度最高或最重的场景时仍旧很镇静，那么他们在身临现实生活中的情境时，就可以很少再发生焦虑。然后，在治疗过程中，让病人实际进入一些在想像中已克服恐惧的现实场合，会有助于治疗过程进一步深入。但是，不应该强迫病人过早地进入高焦虑的场景，因为这样做可能会造成病人逃避，并且产生更严重的恐惧症状，反而会强化回避行为和失去已经取得的疗效。
（三）适应范围
一个常见的错误看法是系统脱敏只适用于典型的恐惧症病人。实际上，系统脱敏可用于治疗许多行为障碍，如口吃、强迫症、心理生理障碍以及某些性问题等。一般来说，如果能够确定引起焦虑的诱因，而这种焦虑又可引起适应不良性行为的话，就可以采用系统脱敏。
（四）注意事项
1．如果引发求助者焦虑或恐惧的情境不止一种，可以针对不同情境建立几个不同的焦虑等级表，然后对每个焦虑等级表实施脱敏训练。
2．系统脱敏时求助者想像的次数多少，依个体不同和情境不同而不同。
3．在系统脱敏过程中，当一开始焦虑分数超过50分，仅靠重复放松就很难降低了。此时表明焦虑等级设计的不够合理，应当将焦虑等级划分得更细一些，使每个等级之间跨度不要太大。
4．有的求助者不能用想像和放松的方法降低焦虑水平，可考虑改用其他方法。
（五）案例分析与应用
下面是沃尔普治疗考前焦虑的经典案例：C小姐，24岁，艺术系学生，由于考试失败导致极度的焦虑。通过访谈了解到她不仅对考试焦虑，而且害怕被别人注意、批评以及与别人发生争论。沃尔普的治疗分为3个主要过程：放松、等级建构、脱敏。
1．放松 沃尔普用这样的方式教C小姐：“我要请你用手腕抵抗我拉你的力量，以便绷紧你的二头肌。我要你仔细注意肌肉里的感觉，然后我会减少拉你的力量，让你逐渐松弛下来。注意，当你的前臂下降时，你会感觉到二头肌放松的感觉。你将前臂放在扶手上休息，你想着自己尽可能舒适，完全放松。放松肌肉纤维可以带来我们需要的情绪的放松，你试试看。”用先绷紧再放松的方法，可以放松身体的不同部位。在治疗过程中也要继续进行放松练习。沃尔普在5～6次的会面时间里教C小姐放松，并请她每天用10～15分钟的时间进行练习。
2．焦虑等级建构 在沃尔普的帮助下，C小姐建立了关于考试焦虑和争论吵架的几个不同的焦虑等级表。其中关于看到别人争论吵架的焦虑等级如下。
（1）她母亲对佣人喊叫（50分）。
（2）她的妹妹抱怨她姐姐（40分）。
（3）她姐姐和父亲争辩（30分）。
（4）她母亲对她姐姐喊叫（20分）。
（5）她看到两个陌生人吵架（10分）。
建立了这样的一个等级表，沃尔普就准备开始脱敏过程。
3．系统脱敏 沃尔普为了考察C小姐的视觉表象能力，首先让她想像一个中性的情境。然后让她想像等级表中最轻的恐惧情境，即第五个情境。
咨询师：现在我要求你想像一些场面，你要想像得清晰，它们也许会干扰你的放松，如果你感到焦虑，你随时可以告诉我。如果你已经清楚地想像出了一个情境，举起左手指让我知道。首先，你想像自己在一个熟悉的街角站着，这是一个愉快的清晨。你在看着车来人往，你看到汽车、摩托车、卡车、自行车、行人和交通灯，并听到相应的声音。（过了几秒钟，C小姐举起了她的示指，咨询师停顿了5秒。）
咨询师：停止想像那个场面。在你想像的时候，你的焦虑增加了多少？
C小姐：一点也没有。
咨询师：现在将注意力再回到放松上。（停止20～30秒，重复放松指示。）
咨询师：现在想像你看到街道对面有两个陌生人在吵架。（在15秒后C小姐举起她的手指。等待5秒。）
咨询师：停止那个场面。焦虑增加了多少？
C小姐：大约15分。
治疗师：现在继续想像那个情景，在你考试前1个月。
在第二次想像中增加5分，第三次0分，想像的次数依个体不同和情境不同而不同。当一开始的分数超过50，仅靠重复就很难降低了。但也有例外，有的病人只是10分也不能用重复的方法降低。处理完等级表的第一项，我们可以进入第二项。或者，我们可以处理C小姐的另一个问题，建立类似他人之间的不和谐等级表的另一个等级表。
治疗师：想像你坐在在公共汽车站的长凳上，道路对面是2个陌生人在吵架。（这个场面呈现2次，在病人对第二次做反应之后，治疗师终止了脱敏。）
治疗师：再一次松弛。现在我数5下，你睁开眼睛，感到安宁和清新。
在17次脱敏治疗后，C小姐能够在4个等级表的所有项目上放松地想像，在实际情境中也可以放松了。几个月后她参加考试时没有紧张，并且顺利通过。
二、冲击疗法
冲击疗法（implosive therapy）即满灌疗法，是暴露疗法之一，是用来治疗恐惧和其他负性情绪反应的一类行为治疗方法，它是通过细心地控制环境，让求助者持续一段时间暴露在现实的或由想像所唤起强烈焦虑的刺激情境中，而不采取任何缓解恐惧的行为，让恐惧自行降低。
（一）基本理论
1．动物实验的证实 冲击疗法的产生基于下面的动物实验：当实验场所发出恐怖声、光或电击刺激时，实验动物会惊恐万状，四处乱窜，想逃离现场。如果没有出路，它只能被迫待在现场，承受极其痛苦的刺激。当刺激持续了一段时间之后，可见动物的恐惧反应逐渐减轻，甚至最终消失。这一实验表明，所谓放松、交互抑制似乎并不重要，只要持久地让被试者暴露在刺激因素面前，惊恐反应终究将自行耗尽（exhaust itself）。
2．冲击疗法与系统脱敏疗法的区别 有人认为冲击疗法是系统脱敏疗法的简化形式，实际上两者有诸多不同。从治疗程序上来看，冲击疗法程序简洁，没有繁琐的刺激定量和焦虑等级设计，而且不需要全身松弛这一训练过程。从原理上来看，系统脱敏疗法是每次设法引起一点微弱的焦虑，然后用全身松弛的办法去拮抗它，即所谓交互抑制，因而总把“危害”最小的刺激物首先呈现。而冲击疗法则是尽可能迅猛地引起求助者极强烈的焦虑或者恐惧反应，任其自然，最后迫使导致强烈情绪反应的内部动因逐渐减弱乃至消失，情绪反应自行减轻乃至消除，即所谓消退性抑制。所以冲击疗法总是把危害最大的刺激放在第一位。冲击疗法治疗社交恐惧症时疗效与系统脱敏疗法相近。其优点是方法简单，疗程短，收效快；缺点是冲击疗法完全无视求助者的心理承受能力，求助者痛苦大，实施难，可能欲速则不达。
（二）基本过程
1．筛选确定治疗对象 冲击疗法是一种较为剧烈的治疗方法，求助者应做详细体格检查及必要的实验室检查，如心电图、脑电图等。必须排除以下情况。
（2）中枢神经系统疾病，如脑瘤、癫
、脑血管病等。
（3）严重的呼吸系统疾病，如支气管哮喘等。
（5）老年人、儿童、孕妇及各种原因所致的身体虚弱者。
（6）各种精神病性障碍。
2．签订治疗协议 仔细地向求助者介绍治疗的原理、过程和可能出现的各种情况。对求助者在治疗中可能承受的痛苦不能隐瞒和淡化，同时应告之疗效之迅速可能是其他任何心理治疗所不及的。如有成功的先例，请来现身说法是最好不过的。当求助者及其亲属经慎重考虑下定决心接受治疗之后，可拟定如下协约。
冲击行为治疗协约
（1）咨询师已反复讲解了冲击疗法的原理、过程及其效果。求助者和家属已充分了解，并愿意接受冲击疗法。
（2）咨询过程中求助者将受到强烈的精神冲击，经历不快，甚至是超乎寻常的痛苦体验。为了确保治疗顺利完成，必要时咨询师可以强制执行治疗计划。这些治疗计划，包括所有细节应该都是经求助者及家属事前明确认可的。
（3）咨询师应本着严肃认真的态度对治疗全过程负责，对求助者求治的最终目的负责。
（4）如求助者及家属在治疗的任何阶段执意要求停止治疗，治疗均应立即终止。
求助者（签字）
家 属（签字）
咨询师（签字）
年 月 日
3．治疗准备工作
（1）确定刺激物：它应该是求助者最害怕和最忌讳的事物，因为这种事物是引发症状的根源。比如有的求助者怕狗，一见到狗就惊惶失措，担心患狂犬病而惶惶不可终日，那么就可以确定狗是导致他症状发生的刺激物。有时刺激物不止一种，那么就选择一种在求助者看来是最可怕的事物。
（2）根据刺激物的性质决定治疗的场地：如果刺激物是具体的、无害的而且可以带到室内，最好在治疗室内进行。比如对利器恐惧症求助者进行治疗时可将若干件尖锐锋利的刀剪布置在室内；对灯光恐惧症求助者进行治疗时则可在室内安放多盏炫目的白炽灯。治疗室不宜太大，应布置简单，除了着意安排的刺激物外别无其他。求助者处于任何一种方位都可以感觉到刺激物的存在，没有可以回避的栖身之地。房门原则上由咨询师把持，求助者无法随意地夺路而逃。
有时刺激物并非某种具体的物件，它可能是一种气氛或一个特定的环境，这时治疗应在某一个特定的现场进行。比如一位恐癌症求助者的治疗是安排在肿瘤医院的候诊室进行的。
（3）防止意外：应事先准备安定、普萘洛尔（心得安）、肾上腺素等应急药品。
4．实施冲击治疗 求助者接受治疗前应正常进食、饮水，最好排空大小便，穿戴宜简单、宽松。有条件的可在治疗中同步进行血压和心电的监测。求助者随咨询师进入治疗室，在指定位置坐下，然后咨询师迅速、猛烈地向求助者呈现刺激物。求助者受惊后可能惊叫、失态，咨询师不必顾及，应持续不断地呈现刺激物。如求助者有闭眼、塞耳或面壁等回避行为时，应进行劝说并予以制止。治疗过程中大多数求助者都可能出现气促、心悸、出汗、四肢震颤、头晕目眩等情况，应严密观察。除非情况严重，如血压和心电的监测指标显出异常情况，可中止治疗。如果求助者提出中止治疗，甚至由于激怒而出言不逊，咨询师应保持高度理智与冷静，酌情处理。如果求助者的一般情况很好，病史较长，求治要求十分迫切，应激反应不是十分强烈的话，咨询师可以给予鼓励、规劝或者是漠视。特别是在求助者的应激反应高峰期之后，成功近在眼前，一定要说服，甚至使用适当的强制手段让求助者完成治疗。因为此时退却，将前功尽弃。每次治疗时间应根据求助者应激反应的情况而定；其情绪反应要求超过求助者以往任何一次焦虑紧张的程度，力求达到极限；其生理反应要求出现明显的自主神经功能变化。所谓极限，以情绪的逆转为其标志。如见求助者的情绪反应和生理反应已过高潮，逐渐减轻的话，则表明已基本达到这次治疗的要求，再呈现5～10分钟的刺激物，求助者将显得精疲力竭，对刺激物视而不见，听而不闻。此时便可停止呈现刺激物，让求助者休息。通常一次治疗要持续30～60分钟。
冲击疗法一般实施2～4次，1日1次或间日1次。少数求助者只需治疗1次即可痊愈。如在咨询过程中求助者未出现应激反应由强到弱的逆转趋势，原因之一是刺激物的刺激强度不够，应设法增强刺激效果；另一个原因是该求助者不适合冲击疗法，应停止治疗，改用其他治疗方法。
（三）适用范围
冲击疗法可以很有成效地治疗一些过度的恐惧，如飞行恐惧、乘地铁和坐火车恐惧、乘电动扶梯或电梯恐惧以及对特定动物的恐惧性反应。此疗法常被用来治疗一些与焦虑有关的障碍，如强迫性障碍、创伤后应激障碍以及广场恐惧症等。
（四）注意事项
1．从伦理的角度来说，要让求助者对冲击疗法有足够的了解，理解这种用于减轻焦虑的方法在治疗过程中会引起焦虑。经求助者同意，签订协议，方可采用此法。
2．在冲击疗法实施过程中，求助者因无法忍受而提出中止治疗是十分普遍的现象。咨询师若有求必应则会一事无成。治疗前的协议就是为了增加求助者的自我约束力，从而保证治疗进展顺利。但若求助者反复要求退出治疗，或者是家属提出取消治疗，经咨询师劝说无效时，治疗应立即停止。咨询师切不可以协议为凭，一意孤行。
3．治疗中求助者若出现过度通气综合征、晕厥或休克等情况，应停止治疗，并对症处理。
（五）案例分析与应用
1．乘车恐惧症的治疗案例 一位叫Crafts的内科咨询师在其1938年出版的《心理学最新实验》中报告了一个成功案例：一位年轻妇女不敢驾驶和乘坐汽车，尤其是恐惧汽车通过隧道和桥梁。Crafts将她强行安置在汽车后座上，将车从求助者的家一直驶到这位医生在纽约的诊所，沿途桥梁接二连三，还要穿越长长的隧道。途中求助者极度惊恐，不断呕吐、战栗、叫喊。行驶80公里后，以上反应减弱。返回途中，她几乎没有上述各种反应。从此，驾驶、乘汽车的恐惧症状永远消失了。
2．花圈恐惧症的治疗案例 求助者，女，28岁，医师，因害怕花圈求治。体检未见明显异常，经认真协商达成实施冲击疗法的协议。在一间狭小的治疗室里，四壁贴上花圈图案，室内放置十几个大花圈，中间桌子上堆满小花圈。求助者进入室内，呼吸加深、加快，全身战栗，手足无措。突然，哀乐声起，求助者想返身退出，但门窗关闭，无路可选。求助者尽量躲避花圈，无奈房间狭小，大小花圈近在咫尺。求助者大汗淋漓，呼吸急促，喘息不止，跌坐椅上。40分钟后，颤抖慢慢减轻。呼吸逐渐平稳，虽一脸疲惫，但如释重负。
第二次治疗方法同前，但求助者几乎没有明显的情绪反应和自主神经反应。通过一年多的追踪观察表明，求助者已不再惧怕花圈。
三、厌恶疗法
厌恶疗法（aversion therapy）利用回避学习的原理，把令人厌恶的刺激，如电击、催吐、语言责备、想像等，与求治者的不良行为相结合，形成一种新的条件反射，以对抗原有的不良行为，进而消除这种不良行为。
（一）基本理论
厌恶疗法的原理是经典条件反射。下面介绍一个动物实验案例：将一只动物关在一个铁笼里，铁笼的底板可以通电。笼里有一个金属食物盒，食物倒进盒里时，便会发出叮叮当当的声响。久而久之，动物便养成了一种习惯，每当听到叮叮当当的响声后，它便会走向食盒，同时分泌唾液，肠蠕动加快。现在，实验者决定用厌恶刺激改变动物的这一习惯。当食物倒进食物盒时产生了叮叮当当的声响，动物像往常一样，起身走向食物盒。此时，实验者打开开关，让一股强烈的电流通过笼子底板刺激动物，动物的进食行为立即中止了。电击使动物惊慌、疼痛、全身收缩、行动不便。连续几次喂食时都如此附加一次电击，动物原有的习惯逐渐被破坏。听到叮叮当当的声音时，动物不再走向食物盒，也不再分泌唾液，而是出现某些逃避的动作和行为。原有的习惯被新的行为所取代。
比较正规的厌恶疗法首次报道于1929年，Kantorovich用电刺激治疗酒瘾，他在酒瘾者看见酒、闻到酒和喝酒时都给予电击。1935年，WL．Max用电刺激的厌恶疗法成功地治疗了一位同性恋者，遗憾的是他没有透露治疗的详细经过。
Cautela（1966）建议使用一种改良的厌恶疗法—内隐致敏法，即当求助者欲实施或正在实施某种不良行为时，在想像中主动地呈现某种可怕或令人厌恶的形象，致使两者形成条件反射，达到控制行为的治疗目的。例如性变态求助者，当他出现这方面的欲望或行为时，立即闭上眼睛，想像眼前站着几位高大强悍的警察，正手执警棍、手铐盯着他，或是想像被群众怒斥、熟人讥笑、亲友离弃的场面，因此减少和控制自己的不良行为。
（二）基本过程
1．确定靶症状 厌恶疗法具有极强的针对性，因而必须首先确定打算弃除的是什么行为，即确定靶症状。求助者或许有不止一种不良行为或习惯，但是只能选择一个最主要的或是求助者迫切要求弃除的不良行为作为靶症状。
2．选用厌恶刺激 厌恶刺激必须是强烈的。因为不适行为常常可以给求助者带来某种满足和快意，如窥阴后的快感、饮酒后的惬意、吸毒后飘飘欲仙的体验。这些满足和快意不断地强化着这些不适行为。厌恶刺激必须强烈到一定的程度，使其产生的不快远远压倒原有的种种快感，才有可能取而代之，从而削弱和消除不良行为。常用的厌恶刺激形式如下。
（1）电刺激：电刺激能在电压和刺激时间上被准确地调节与控制，又是人们普遍惧怕的，因而常被用作厌恶刺激。电极一般采用同心电极（concentric electrode），通常安放在前臂，因为此处较为安全。如没有同心电极，可用盐水浸泡过的湿纱布将电极包裹，也可防止烧灼皮肤。电流的强度因人而异，可先做试验。将电流从小到大逐渐增加，直到被试者难以忍受，再取其1/4的值作为治疗时的基本电流强度，以后视治疗情况可略加调整。
（2）药物刺激：最先利用药物的恶心和呕吐作用进行厌恶治疗的是Voegtlin和Lemere（1942），他们使用过的药物有吐酒石（酒石酸锑钾）、吐根碱（依米丁）、阿朴吗啡（去水吗啡）。
（3）想像刺激：最先使用想像刺激进行厌恶治疗的是Gold和Neufeld（1965），后来Cautela将之命名为内隐致敏法。他用语言提示使求助者进入想像，在想像中将不适行为和厌恶反应联系起来。想像刺激有许多优点：安全，不会伤害求助者；不拘条件，随时随地可行。
（4）其他刺激：任何能带来不快情绪的刺激都可作为厌恶刺激，只要这种刺激不给身体带来损害。例如憋气、羞辱、强烈的光线、尖锐的噪声以及针刺等。
3．把握时机施加厌恶刺激 要想尽快地形成条件反射，必须将厌恶体验与不适行为紧密联系起来。在实施不适行为或欲施不适行为冲动产生之前，即使求助者出现厌恶体验，肯定无益于两者的条件联系。同样，在不适行为停止以后才出现厌恶体验，也达不到建立条件反射的目的，充其量只能算一个小小的惩罚。厌恶体验与不良行为应该是同步的。
（三）适用范围
厌恶疗法常用于治疗酒依赖或药物依赖、性欲倒错（如同性恋、恋物癖、窥阴癖等），以及其他冲动性或强迫性行为障碍以及精神分裂症的适应不良行为。如对性欲倒错病人可采用手淫厌腻和隐匿性强化伴嗅、味觉厌恶技术（如口含黄连素片）。
（四）注意事项
1．不具备使用条件的咨询机构或个人不可采用厌恶疗法。厌恶刺激应该具有足够的强度，但是作为一种医疗措施，它必须是无害的、安全的，所以厌恶疗法必须在严格控制下使用。
2．如果采用厌恶疗法，求助者与咨询师一定要签订知情同意书。
3．靶症状要单一而且具体。例如一位酗酒成瘾者要求戒酒，尽管他还有吸烟等不良嗜好，但咨询师只选择饮酒行为作为靶症状。而且必须针对他最常饮用的某种酒，即有固定的酒精浓度和固定的量。另外，动作单一而具体，才便于培养和建立条件反射。例如人们饮酒时常常边喝酒边吃菜，治疗时要注意把非靶症状的行为剔除，只让喝酒，不让吃菜。否则针对喝酒的厌恶治疗会影响到吃菜，以至于治疗后吃菜时也产生厌恶反应。
4．厌恶刺激必须要有足够的量，应该注意给予的厌恶刺激必须使得病人产生痛苦（尤其是心理上的，而非生理上的），且持续时间较长，否则难以见效。
（五）案例分析与应用
1．对于苹果馅饼成瘾的厌恶治疗 一位要戒除吃苹果馅饼的人求治于Cautela。他让求治者全身放松，闭上双眼，随着他的指令进入想像。Cautela的指令是：想像你已经吃完了主食，又坐下来打算吃苹果馅饼。当你的餐叉插入馅饼时，你会感觉到胃有些奇怪的感觉。呵，那是恶心。胃里的食物渣已渐渐冒出来了，到了咽部，要呕吐啦。当你要把苹果馅饼放入嘴里去的时候，食物渣也涌到嘴里。你必须紧紧闭嘴，不然食物渣就会喷洒一地。你坚持要吃苹果馅饼，嘴一张开，啊，全部呕吐物都喷在你的馅饼上、餐叉上、地板上，甚至喷到了坐在对面的客人的餐盘里。气味难闻极了。眼泪、鼻涕、唾液糊满了你的眼睛、鼻腔和嘴。看着那被呕吐物污染的苹果馅饼。你禁不住又呕吐起来，无论如何也停不住。你把馅饼推开，便感觉好多了。你把馅饼扔进垃圾桶，起身离开餐桌，一切便恢复如常。你清洗了餐桌，洗净了脸和手。你在想，不吃馅饼感觉太好了。
2．对于窥阴癖的厌恶治疗 让窥阴癖求助者进入一个特定的房间，房间的四周都装上了单向玻璃镜，求助者透过单向玻璃镜，可看见前面一间房里有一位半裸体异性。透过两侧的单向玻璃可看见有很多人走来走去，好像要公开地观察他。实际上，除了咨询师，谁也看不见他，人们是在讨论别的问题。当他止不住地窥看异性时，他觉得四周的人自然已经观察到他猥琐的形态，于是羞得无地自容。Serber用这种方法治疗过7个性心理障碍求助者，追踪随访6个月，其中5个求助者的性变态行为一度消失。
3．隐匿性强化伴嗅觉的厌恶治疗 先让病人列出所有会诱发其异常性行为活动的场所或境遇（如恋物癖的某种物品，窥阴癖的女浴室、女厕所），然后再列出可能会导致的不利后果（如被开除、被拘留、受家人和朋友的歧视等）。下一步是让病人闭上眼睛，想像列出来的某一境遇，诱导出现性兴奋，一旦表现出性兴奋，深深地呼出一口气，再对准预先备好的氨水瓶或戌酸瓶深吸一口气，同时想像和讲出可能会导致的不利后果。坚持每日练习，直至病人一想到性欲倒错的情境，便立即出现难闻体验和不利后果。
4．对于烟瘾的厌恶治疗 求助者，男性，34岁，汽车驾驶员，有烟瘾。为寻求戒烟方法而来心理咨询门诊。他自诉有20多年的吸烟历史。由于嗜烟如命，几次恋爱告吹，曾多次戒烟未果。现在每天吸烟30～40支。由于经济不甚宽裕，吸的多是劣质香烟。2年前与一女工结婚，生有1子，常因吸烟之事闹风波。故来求医。
咨询师选用厌恶疗法。具体做法如下。
（1）说明吸烟的危害。通过列举一些数据，告诉求助者吸烟与肺癌、冠心病的关系；告诫他被动吸烟会对他的家人造成不良影响；而且让他明白人们不欢迎满口烟气的人。
（2）给求助者看一个癌变肺的解剖标本。标本呈暗灰色，外壁皱褶，肺门附近形成巨大肿块。暴露的支气管残端，管腔狭窄堵塞，黏膜粗糙。肿块呈豆渣色状，癌组织呈树根样伸入肺组织内部，宛若毒蛇盘根错节。
（3）带求助者去病房看有吸烟史的呼吸科病人，看他们痉挛性地咳嗽，满脸通红，涕泪交流，近乎窒息的痛苦状；看他们吐出的大堆大堆发出恶心的腥味、布满血污的浓痰。然后让求助者吸烟。
此时求助者捂住口鼻，诉腹内如翻江倒海，勉强吸完这支烟，便忍不住去卫生间呕吐、洗漱。他连声说到，怎么这烟吸起来也不香了。他担心自己吸了几十年的烟，肺内可能已被“熏”黑了。咨询师对他的这种想法不置可否，但告诉他，现在戒烟还来得及。
1周后求助者复诊，告诉咨询师已停止吸烟，因为一吸烟就恶心。3个月后随访，求助者称已基本戒烟。
四、自信心及社交技巧训练
自信心及社交技巧训练（assertiveness and social skills training）是教导病人在社会环境中如何恰当地与他人交往，用能够使对方接受的方式来表达自己的观点，既达到目的，又不伤害和贬低他人。用于自信训练的行为技术有角色示范、脱敏、阳性强化（奖励合理化行为）。
社交技巧训练是应用行为学习原则来进行社会技能方面的系统训练，可以帮助病人恢复自信，同时也注重改善病人在现实生活中所存在的一些问题，如买东西、找工作、与人交往、克服害羞等。训练的方法为：对病人社会行为直接指导和帮助，治疗医师示范或者对有效的社会反应给予支持。让病人在应激性境遇下进行练习（角色扮演），事先告知病人什么样的表现有效，并给予强化，还要布置家庭作业，以巩固新习得的行为（表56-5）。
表56-5 治疗医师在社交技巧训练中的工作
五、行为治疗辅助工具
行为治疗辅助工具（behavioral prosthesis）的发展是行为治疗中令人瞩目的一个领域，这些工具往往是一些仪器或电子设备，病人在自然环境下使用它们来帮助学习比较适应的行为方式。如用节拍器控制的言语重训练（metronome-conditioned speech retraining）来治疗青少年和成年人的严重口吃障碍。Burns和Brady曾报道使用一种类似电子节拍器的工具来使病人产生深度的肌肉放松或学会对紧张和焦虑的控制。还有其他行为辅助的例子，如用电子信号系统来矫正家庭中错误的沟通方式，以及对某些强迫障碍采用小量电刺激治疗等。必须强调，这些工具的应用不可能完全代替行为疗法，它只能作为一种辅助措施来促进病人学习新的适应性行为。
六、阳性强化和消除法（positive reinforcement and extinction）
根据操作条件反射理论，如果在一种行为之后得到奖赏，那么这种行为在同样的环境条件下就会持续和反复出现；如果行为之后得到的是惩罚或者是根本就没有反应，那么这种行为就会在同样的环境条件下减弱或不再出现。目前已将这一规律用于临床，主要有两种技术，即代币法（token economy）和神经症行为的矫正。
1．代币法 所谓代币治疗，就是给病人一定数量可以代币的筹码来奖赏其适应性行为，如保持整洁、按时起居等。一旦病人出现这些适切的社交性行为，就可以获得额外的筹码，然后他可以用这些筹码来换取自己需要的东西或得到一些享受，如看电影和外出游玩等。如果病人出现了不良行为，如吵闹、毁物等，将被罚扣除或没收筹码。代币法不但可用于长期住院的精神病人，而且还可用于急性精神病人、精神发育迟滞病人、孤独症病儿，以及少年管教犯。
2．神经症行为的矫正策略 操作条件反射的原则已广泛用于治疗特殊的神经症和习惯性障碍。基本的行为矫正步骤为5步：①选择和确定靶行为；②测量靶行为（这一步是关键，因为疗效评定的是靶行为量和质的变化）；③选择某一适当的强化因素（一般是确定病人目前在什么活动上花的时间比较多，这种经常出现的行为可作为强化因素）；④建立机会于最初出现微弱的靶行为之后立即给予强化因素；⑤观察进程。
七、治疗协议或临时合同
有些需要治疗的靶行为常与周围人的行为有密切的关系，需要有关人员的配合方能取得疗效，特别是对婚姻问题的治疗。治疗协议或临时合同（contingency contracting）是指应用建立治疗协议的方法帮助夫妻双方找出他们最希望看到的对方的行为，这种帮助他们相互间沟通的方式或方法甚至可以用书面的方式写下来，成为一种临时的合同。
在不满意和破裂婚姻中，夫妻双方往往不注重在相互间的沟通中了解对方的需要或期望，并常通过惩罚性（负强化）的方法来表达自己的愿望，而不是通过理解和谅解（正强化）的手段。通过整理分析夫妻间许多惩罚性和无效的应对方式，建立沟通和谅解的应对方式常常对改善婚姻关系具有良好的作用。相互商讨的本身也有治疗作用，只有在相互指责开始转变为相互商讨后才会出现情感和态度上的改变。建立治疗协议的治疗方式不但可用于婚姻问题的治疗，也可用于处理其他有密切关系的人群中所出现的问题。
病例：一对年轻夫妇近1年来关系紧张，妻子埋怨丈夫整日不回家，将家当成旅馆，因此冷面相对；丈夫认为妻子整日唠叨，对己不理不睬，因此每日很晚回家。治疗建议：①丈夫在现在回家时间的基础上提前半小时回来（如原来是9：30pm方才回家，提前到9：00pm回家）；②倘若丈夫在现在回家时间的基础上提前半小时回来，妻子给予关注，不要再唠叨或不理不睬；③如果妻子改善了态度，丈夫应再提前半小时或1小时回来（8：30pm或8：00pm）；④倘若丈夫再提前半小时或1小时回来，妻子应主动对其表示关心；⑤再接下去的协议处理夫妻自己会知道如何做了。
八、自控法
自控法（self-control procedures）是20世纪70年代后期发展起来的一种特殊形式的行为矫正，即让病人主动参与制定和执行行为矫正的方案，从而达到改变不良行为的目的。对于行为治疗医师来说，自控就是让病人自己处理好环境诱因和后果关系（即差异刺激与强化源的联系），最终达到治疗目的。一般来说，自控法尤其适用于改变那些根深蒂固的习惯，如贪食和吸烟，也可作为辅助其他治疗的手段（如锻炼等）。治疗过程包括以下3个步骤。
1．分析情境（诱因） 在开始自控法以前，需要对有关问题进行行为分析。例如对过度进食的控制，让病人记录每次饮食的情况：何时何地，吃的是什么。表56-6记录了一名学生的饮食情况，从表中可以发现她每日三餐的摄入还是可以的，但由于习惯吃零食和多脂食品而摄入过多热卡。因此，减少吃零食和不去小卖部是减轻体重的第一步。
表56-6 周某自控训练的进食记录
2．处理诱因 对在一定场合下才出现的行为，其消除方法是回避这些场合或改变刺激源。如对上述过度进食的学生，要求其不再进小卖部，同时用其他行为活动来取代，如去阅览室或球场。当然，还有其他一些方法，如只吃少量多脂食物，定时去用餐等。这些方法都是通过回避已经长期形成的进食习惯来达到控制饮食的措施。
3．处理后果 新行为的最佳强化是自控以后的自然强化，如通过节食减轻体重，通过戒烟来改善健康，通过改进学习方式来得高读书成绩等。这些自然结果的取得需有一个过程，并不是即刻的，因此需要人为的强化源来暂时支持新行为的建立。例如，采取及时奖赏强化的原则，对自控所取得的小进步给予自我鼓励（如看一场电影或买件新衣服）。当然，这些新行为一旦已经形成，人为的强化也就不需要了，因为它已被更健康的自然强化后果和更为有效的行为方式所取代。
（季建林）
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