情感性障碍

一、情感性障碍的概念

以心境低落或高扬的周期性发作为特征，伴有相应思维和行为改变的一类障碍，称为心境障碍（mood disorder）或情感性障碍（affective disorder）。同心境低落一起出现的症状常有兴趣丧失、失愉快感、失眠、厌食、自我评价降低、无用感觉及自杀的观念或行为，称为抑郁发作（depressive episode）或抑郁症（depression）。同心境高扬一起出现的症状常有动作过多、思维奔逸（flight of ideas），称为躁狂发作（manic episode）或躁狂症（mania）。抑郁或狂躁的程度、其症状组合形式有很大的差异，从极其轻微的心境波动至精神病性症状的出现都可见到。

抑郁性神经症现已归入心境障碍，改称为恶劣心境障碍（dysthymic disorder），指一种持久的心境低落状态，常伴有焦虑、躯体不适感和睡眠障碍。由于恶劣心境的临床表现以慢性心境低落为主，与非精神病性抑郁症相近似，起病于成年早期，持续数年，甚至终生，故在临床上要注意识别。

心境障碍如发生于以往没有精神疾病或仅有抑郁与躁狂的人身上，称为原发性心境（情感）障碍；如发生于其他有精神疾病或躯体疾病、药物中毒的人身上，称为共病（comorbidity）。原发性心境障碍按疾病过程又区分为双相（bipolar）和单相（unipolar）两型。所谓双相情感障碍，指病人有躁狂发作而不管他们是否有抑郁发作。这是因为仅有躁狂发作的病人相对罕见，而且他们与躁狂、抑郁交替发作的病人在家族史、病前人格、起病年龄、长期预后等方面有类似性，故仅有躁狂发作者也被视为双相型。只有抑郁发作的病人则归入单相型。目前常用两个分型标准：一是Perris提出的，如果连续3次发作均为抑郁，可归入单相；另一个是我国精神病学家夏镇夷提出的，即在一次抑郁发作后伴有长达8年以上缓解者，再次出现躁狂十分罕见，亦列入单相。现在，躁狂抑郁症不再用来称呼仅有抑郁发作者，而作为双相情感障碍的同义词。

二、病因与发病机制

心境障碍的病因涉及遗传基因、神经生化、心理社会因素多个方面。在双相情感性障碍中，遗传生化所起的作用比较肯定，心理社会应激则对发病起促发或修饰作用。对单相抑郁症的研究结果则意见不一，严重、反复发作的“内源性”抑郁症倾向于有一定的生物学基础，但对大部分轻中度抑郁症而言，现在认为是生物学因素和心理社会因素相互作用引起的表现。

（一）生物学因素

1．遗传　Leonhard（1962）首先指出，在双相情感障碍的家族中出现双相情感障碍者比较常见。在严重抑郁病人的家族中，其父母、兄妹、子女患情感性障碍的危险高达10%～15%，而在一般人口中为1%～2%。Price（1968）回顾7个双生子研究后断言，单卵双生子一起养育者（97对）双相情感障碍同病率为68%，分开养育者（12对）为67%，而双卵双生（119对）的同病率为23%，强烈提示遗传的重要作用。其他关于寄养子的研究同样说明了遗传的作用。

2．神经生化与内分泌　情感性障碍的单胺递质假说认为5-HT、多巴胺（DA）和去甲肾上腺素（NE）系统功能失调与情感性障碍有密切关系。研究显示，5-HT过低与抑郁症及暴力行为有关，可能构成了一种易患素质。有很多证据显示，抑郁症病人血中的皮质醇水平比较高，服用地塞米松后，未见可的松分泌抑制现象；促甲状腺释放因子（TRH）兴奋实验中促甲状腺素的反应迟钝，提示控制内分泌系统的下丘脑（HPA轴）功能障碍；持续的皮质醇增高是脑萎缩的危险因素。这些证据表明，应激时皮质醇过度分泌，既可能导致抑郁，又可能导致脑萎缩。人们也已发现5-HT与皮质醇之间的联系。用氟西汀等药物对大鼠进行治疗，不但可以使5-HT水平达到正常，也可以使皮质醇系统重新恢复平衡。但情感性障碍时的症状是躁狂还是抑郁，则可能与去甲肾上腺素的功能失调有关，即增强时出现躁狂，减弱时出现抑郁。问题是“有关”并不能确定病因，其间的许多环节仍不清楚。

（二）心理学病因理论

1．心理分析　1917年Freud的论文《居丧和抑郁》中将抑郁看成类似居丧的悲哀。他假定，就像居丧的悲哀由亲人丧失引起的一样，抑郁症状是由于其他类型的丧失（loss）引起的。如果某种心爱的东西丧失，病人会感到失望；如果同时由于这个东西丧失引起对病人自身的敌意，则将导致自责。所以，按照心理分析，抑郁是由于愤怒转向自我。诚然，亲人丧失确能引起悲哀，但有些抑郁病人并无实际东西的丧失。再者，对于抑郁病人丧失什么，也无确定的看法。认为抑郁是转向自我的愤怒，也许可对抑郁病人的自责作出一种解释，但为什么爱没有转向自我呢？因此，这种理论仍需要寻求支持的证据。

2．习得性无助（learned helplessness）　1975年，Seligman根据动物实验提出了抑郁症由习得性无助引起的假设。他将动物置于不能控制惩罚性刺激的情境中，动物产生了所谓“习得性无助”的行为。以后将这些动物和其他未经惩罚过的动物一起放进一个可以回避惩罚刺激的装置中，结果其他动物很快学会了回避惩罚，而这些有“习得性无助”的动物似乎放弃了努力，被动地接受惩罚。这种情形和抑郁症病人显著地减少活动、减少进食等有某种类似。

3．认知理论（cognitive theories）　20世纪50年代，A.Ellis提出“理性情绪疗法”（现已改称为“理性情绪行为疗法”），认为人们的情绪或行为反应不是决定于刺激，而是决定于个体的信念和信念系统。70年代中期，A.T.Beck提出了抑郁症的认知模式，他认为：①认知是情绪和行为反应的中介，人们看待事物的方式和他们向自己所作的解释，决定了他们感受的性质；②情绪障碍和负性认知互相影响，导致情绪障碍持续不愈；③情绪障碍病人存在着若干认知曲解，这成为他们发生情绪障碍的基础。他认为，抑郁症的认知有两个层次，早年经验形成的深层认知结构被称为“潜在的功能失调性假设”或“图式”，成为认识、评价事物的基础与人们的行为规则，有相当的稳定性而不易为意识所觉察。这种“假设”或“图式”，构成了抑郁症的易患倾向。在日后的生活中，由于某种重要生活事件的激活，这种“图式”将派生出大量“负性自动想法”，在意识层面表现出来，或是一种“内心对话”，不经逻辑推理突然在脑中出现，并且总是和抑郁情绪相联系。它和抑郁症之间形成的恶性循环，使抑郁持续不愈。其主要内容围绕3个方面，被称为“抑郁认知三联征”，即：①对自我的消极评价，如认为自己是“失败者”“没有价值”等；②对自己经验的消极解释，对自己要求过高，倾向于以自我挫败的方式看待生活经验；③以消极态度看待未来，认为前景黯淡，令人失望。Beck认为，抑郁病人的负性认知中蕴含着一系列逻辑错误，被称为“认知曲解”，常见如下类型：①非黑即白的绝对性思考，如坚持一种过高的不现实的标准，达不到就认为是失败；②任意推断，即没有事实根据就下结论；③选择性概括，仅根据个别细节，就对整个事件做出结论；④过度引申，即在细小的过失基础上作出关于整个人生价值的结论，如打碎一只碗，遂断言自己“不是一个好母亲”；⑤过度夸大和过分缩小，即对事物、缺陷过度夸大，而竭力贬抑自己的成绩和优点。Beck认为，这些认知障碍一旦得到改变或修正，抑郁也将随之好转。由于他提出的一系列治疗方法重点在于矫正认知，故称“认知治疗”，对单相非精神病性抑郁症确有肯定的疗效（参见第58章）。

（三）生活事件与诱因

1．生活事件　临床观察表明，抑郁障碍常在应激性生活事件后出现，但对抑郁和生活事件的关系进行解释有不少困难。对于同样的生活事件，有些人并不出现抑郁障碍，而有些人则促发了精神分裂症。因此，现在认为，生活事件只是通过应激的机制增加了抑郁症发生的危险。应激的强度不仅取决于生活事件的性质，更取决于人格特征、认知评价和应对方式。Paykel（1978）采用“相对危险”的流行病学测量方法发现，在体验到明显威胁性生活事件之后的6个月内，抑郁的发生危险增加6倍，精神分裂症的危险增加2～4倍，自杀企图增加7倍。易于促发抑郁的生活事件似乎以分离或死亡导致的丧失比较重要。Brown等人（1978）认为不愉快的婚姻、工作方面的问题或居住不满意等均构成了抑郁的一种易患因素，尽管这些因素本身并不直接产生抑郁。

2．身体疾病　作为一种非特异性应激因素，身体疾病也有诱发抑郁障碍的作用。其中，有几种身体疾病似乎特别易于促发抑郁，例如流感、帕金森症、某些内分泌疾病。某些药物（如利舍平、激素等）也可促发抑郁。对躁狂症也是如此，即生活事件与身体疾病及药物作用也有促发躁狂发作的现象。

三、双相情感障碍的临床描述与治疗

（一）临床表现

这里只对躁狂发作进行描述，抑郁发作请见后面所述。

躁狂发作共有的基本特征是心境高涨，身体和精神活动的量与速度增加，程度轻重不等。轻躁狂存在持续的心境高涨、精力和活动增加，常有显著的感觉良好，并自觉身体和精神活动富有效率；社交活动增多，说话滔滔不绝，对人过分热情，性欲增强，睡眠需要减少等表现也很常见，但程度不至于造成工作严重受损或为社会所难容。轻躁狂不伴幻觉和妄想。由于病人喜悦之情溢于言表，眉飞色舞，谈笑风生，常给人以强烈的感染，被称为“感染性欢乐”。事实上，发现自己为病人的欢乐所感染的有经验的临床医生立即会想到躁狂或轻躁狂的可能性。但不是所有的躁狂病人都是欢乐的，也有较多的病人表现为易激惹、自负、自傲、行为莽撞。程度较重的躁狂发作表现为漫无边际的喜悦、言语急迫（pressure of speech）、精力增加、活动过多，以及睡眠需要减少。病人的注意力不能持久集中，常有显著的随境转移，自我评价增高，常有夸大或过分乐观的观念。其行为由于过度兴奋严重干扰日常生活或社会活动。病人可能着手过分的、不切实际的计划，挥金如土，或变得攻击性强、好色，或在不恰当的场合开玩笑，易怒的倾向也更加明显。程度更为严重的躁狂发作可伴有精神病性症状，自我评价增高和夸大观念可达到妄想程度，易激惹和多疑可发展成被害妄想，有时可见关系妄想、现实介体。思维奔逸和言语急迫常呈现音连意连，意念飘忽，联想过快时可能使人难以理解。有时病人创造新词，乱用比喻，加上动辄训斥别人、目空一切的态度，往往易被误认为精神分裂症。也有些病人出现幻觉、短暂而模糊的Schneider的一级症状。

双相情感障碍还有一些特殊类型。例如，快速循环性情感障碍（rapid cycling disorder），据Dunner等人的意见，指病人1年内有情感性障碍发作（躁狂或抑郁发作）4次以上。由于单相抑郁症发作很少有1年发作超过4次者，故Dunner认为快速循环性障碍主要见于双相型。其躁狂、轻躁狂与抑郁发作之表现并无特殊之处，问题在于临床上对反复抑郁发作者可能忽略了对躁狂症状的询问，以致诊断不出。研究表明，这一类型有中枢甲状腺功能减低之报告，锂治疗的效果似乎也较差，一般常用丙戊酸钠或卡马西平等抗癫药治疗。混合型情感障碍指抑郁、躁狂症状同时呈现，如躁狂性木僵、抑制性躁狂、伴思维奔逸的抑郁、伴思维贫乏的躁狂等。作者曾见1例反复重性抑郁发作病人用阿米替林等抗抑郁药数月不愈，因抑郁发作时出现显著性欲亢进，视为一种躁狂成分，加用碳酸锂后迅速生效。此外，偶见精神发育迟滞者出现躁狂或抑郁发作，症状常不很典型，诊断也不容易。

双相情感障碍的病例通常起病年龄比单相病例早。2类发作均可于应激性生活事件之后出现，但应激的存在并非诊断所必需。通常躁狂发作持续2周至5个月，平均约4个月；抑郁发作更长一些，2周至9个月，平均约6个月。发作频度、复发与缓解形式均有很大变异。随时间推移，缓解期趋短，中年以后，抑郁倾向增大。

（二）治疗

双相情感障碍常被误诊（通常被诊为单相）或漏诊，治疗不当也很多见。一般应首选情感稳定剂治疗，例如锂盐（lithium）、丙戊酸钠（valproate）、卡马西平（carbamazepine）等，有时可适当联用情感稳定剂。躁狂严重时也可选用非典型抗精神病药（如利培酮、奎硫平、奥氮平、氯氮平等）与情感稳定剂联用；抑郁严重时可短期联用适当抗抑郁药（参见抑郁症治疗部分）。

四、抑郁症的临床描述与治疗

（一）临床表现

典型的抑郁症发作时，核心征象为心境低落、失去愉快感、精力降低，导致活动效能受损。病人外貌抑郁、低头垂肩、面容呆板、姿势很少变化。不过要注意，有的病人虽然有很重的抑郁感觉，会谈时仍可面露笑容，此所谓“微笑抑郁症”，不可疏漏。

精神运动性抑制很常见，走路及其他动作很迟缓，思维迟缓、构思困难以致病人的言语缓慢，回答问题时停顿很长，令人难以忍受。部分抑郁病人相反，表现出激动、不安。事实上，很多病人伴有程度不等的焦虑。

病人的心境抑郁一般不随环境改变，但一天内可显示出特征性的昼夜差异，通常多为“晨重夜轻”。有些病人力图在医生面前掩盖其心境低落，可使医生难以察觉其抑郁。丧失兴趣与失愉快感常需要医生去查问，病人并不一定会主动陈述。通常他们对一向感兴趣的活动心灰意懒，对日常事务不再感到愉快，常常从社交活动中退缩。

病人感到精力减退，做事费力，懒于去做家务。病人诉说无力、疲乏，什么事也不想干。有些病人把这种无力感当成是患了身体疾病。

生物学的一组症状是很重要的，常见的有失眠、早醒（比通常早2小时以上醒来）。心境昼夜波动、食欲丧失、体重减轻、便秘、性欲抑制，女性还有闭经。这些症状在重性抑郁发作时更常见，轻度抑郁时则不很显著，而且不同的病人其症状的结构也有相当大的差异。有的病人（多为年轻者）抑郁时反而多食，体重增加，整日卧床不起。

悲观的想法的很常见的。病人认为自己是生活的“失败者”，对未来没有信心，甚至感到绝望，认为自己成了“无用的废物”，“对不起亲人和同事”。自责，严重时可达到罪恶妄想的程度。自杀的观念和行为是抑郁的重要症状，有65%～80%的病人会出现自杀的想法或企图，约有15%的病人有自杀行为。研究认为，绝望、无助的感觉是自杀危险的有预测意义的症状。

不典型的抑郁、轻性抑郁以及某些特殊形式的抑郁障碍不易识别，因此进一步描述抑郁的类型可能是有益的。

部分抑郁症病人突出地申述抑郁的躯体症状，如无力、厌食、性欲抑制、体重下降、疼痛或胸闷、心跳加快等，自以为生了躯体疾病，辗转求治于内、外各科。对这些病人进行深入探查，可发现其心境不良、失愉快感、消极、自杀观念等抑郁症状。这种抑郁症被称为“隐匿性抑郁症”（masked depression）。这种反复陈诉躯体症状，将症状归咎于身体疾病的倾向，被称为“躯体化（somatization）”现象。要注意“躯体化”一词所表达的是一种临床现象，不是一种诊断类别，与“躯体化障碍”作为一个诊断名称的含义是不同的。“隐匿性抑郁症”一词的提出，对于基层医务人员和内、外科医生警惕陈诉失眠、厌食、无力、体重下降、疼痛等躯体症状的病人患抑郁症可能性的有一定的积极意义。但这类病人的诊断应符合抑郁症的标准。换言之，心境低落的证据必须是确切无疑的。极轻的抑郁症可仅呈现周期性的失眠、无力、轻度抑郁，易被诊断为“神经衰弱”。

所谓“内源性抑郁症”和“反应性抑郁症”分类的概念已经发生了改变。按其原意，似乎前者发病是“内源性因素”所致，而后者是对心理、社会因素应激的反应。但许多研究表明，这种分界是模糊的。原发性抑郁症也常在对心理、社会因素应激的作用下发病，并且不一定都呈现“内源性症状模式”。因此，现在已不再做这种分类。不过，由于“内源性症状模式”，即抑郁症有显著的生物学症状（失眠、早醒、厌食、晨重夜轻）、精神运动性抑制或激动等，对选择治疗有一定价值，所以“内源性抑郁症”作为一种描述用语仍有某些用处。

“精神病性抑郁症”和“神经症性抑郁症”的分类是以临床症状为依据的。但所谓“神经症性抑郁症”存在着许多不同的含义和理解，所以现在的分类系统中不再采用这一名称。“精神病性抑郁症”与“非精神病性抑郁症”的划分则对临床工作有一定用处。前者伴有妄想、幻觉等精神病性症状，意味着病情严重，自杀危险性大，可能需要住院，可能需要进行抗精神病性障碍的治疗。

发生于中老年人的抑郁症可能呈貌似痴呆的形式，由于其过度迟钝，应答缓慢，给人“痴呆”的印象，称之为“抑郁性假性痴呆（depressive pseudodementia）”。

抑郁和躁狂交替的“双相障碍”有多种不同形式，其中混合性发作（如抑郁时思维敏捷、动作增多、性欲亢进）、快速循环型发作（rapid cycling disorder，指1年内抑郁和躁狂发作在4次以上）以及不典型双相情感障碍更难识别。鉴于治疗与单相抑郁症不同，识别这些形式是重要的。

（二）治疗

抑郁症的治疗在近20年中取得了很大的进步。一般说来，抑郁症的治疗效果良好。再次强调，应将抑郁症是双相或单相分清楚，这是因为两者的治疗和预后均有不同。为此，对每一个抑郁病例应追索既往史、家庭史中有无躁狂迹象。抑郁症的治疗有两类方法：心理治疗及药物治疗。目前常用认知治疗及人际心理治疗，对儿童少年的抑郁障碍、非精神病性单相轻中度抑郁症适合采用认知治疗（参见第58章）。对于严重的抑郁症，应选用抗抑郁药系统全程治疗，必要时考虑住院治疗（抗抑郁药治疗方法参见第63章）。

五、自杀行为：预测和干预

自杀是一种非常复杂的情况。有过大量关于自杀的研究。学者们从生物学、心理学、社会学各个方面探索了自杀的原因，提出了各种预测的因素和防范措施，但迄今这类预测仍然是提示性的，准确的预测依赖于对有自杀危险的个体的整体情况的综合判断，包括了解个体的心理发育历史、家庭背景、职业和社会情况（婚姻、人际交往等）、患病与用药情况，深入探查其内心活动，评估其绝望与无助的程度，细心地了解病人自杀危险的直接或间接的暗示以及各种诱发因素。这里将扼要论述自杀的危险因素、预测方法和心理干预。

（一）自杀的分类

自杀行为有3类情况。

1．自杀意念（suicide ideas）　指有寻死的想法，没有自杀的行动。

2．自杀未遂（attempted suicide）　指有自杀行动但并未导致死亡。

3．自杀死亡（committed suicide）　指有自杀行动并导致了死亡。

在外力逼迫下，不是出于本人的意愿采取的自伤或自我毁灭行动，不能称为自杀。临床工作中，有些病人采用刀片、玻璃等锐器反复割腕、手臂、脸部、乳房等处，以达到发泄不满、寻求注意等目的，并无实际的自杀意愿。有些学者主张称其为“类自杀”（parasuicide），以示和自杀区别。但这些所谓类自杀病人也可能由于未被注意、自伤过度而导致死亡，或激起了自杀冲动而自杀身亡，故对这类病人决不应疏忽自杀的危险。

自杀意念、自杀未遂和自杀死亡可以看作一个连续发展的过程，有自杀意念者并不都会出现行动，自杀死亡者更少。据Lonngvist（1977）估计，400人有自杀意念时，有20人自杀未遂，仅1人自杀身亡。从自杀意念出现发展到自杀死亡，通常有一个相当长的时间。这一点在预防自杀方面有重要意义。

（二）自杀的危险因素

研究发现，自杀意念、自杀未遂者，女性高于男性，而自杀身亡者男性为女性的3倍。中年男性，新近有生活危机，如患重病、重大的丧失经验，危险较高。自杀随年龄增加而增加，儿童和75岁以上老人少见。但近年来，自杀高峰年龄似有前移，青少年出现自杀意念或自杀未遂时有发生。从婚姻来说，单身者、丧偶、分居、离婚者自杀危险较高，婚后无子女者危险高于有子女者。无业、不能胜任职业角色者自杀危险较高。有自杀的家族史者，自杀的倾向增大。以往有自杀未遂病史者，自杀危险增加。出于社会隔离的孤独无援者，自杀危险增加。

从临床诊断来看，抑郁症是自杀最常见的原因。在上海中山医院心理门诊中，抑郁症出现自杀意念者多达80%以上，恶劣心境（抑郁性神经症）者经查询也有65%人有自杀意念。但抑郁症者中采取过自杀行动而自杀未遂者较多见，恶劣心境者则很少有自杀行动。国外学者在自杀者中追查其诊断，发现有45%～70%患有情感性障碍。近半数自杀死亡的抑郁症病人以往有过自杀未遂的历史。国内研究发现，在精神科自杀病例中，诊断精神分裂症者居首位。这是因为住院病例中精神分裂症数量最多，也有可能是将情感性障碍误认为是精神分裂症之故。但精神分裂症确实也有自杀者。据Roy（1982）研究认为，精神分裂症发生自杀以20～30岁者最多见；50%以上伴发抑郁，40%以往有过自杀企图，90%自杀时仍接受积极治疗；大多数自杀行为在出院后不久发生，30%在1个月内，50%在3个月内，90%在出院后12个月内。除了上述两种障碍之外，酒精中毒、药物依赖、惊恐障碍、产后或经前期情绪变化，也是自杀的危险因素。

在身体疾病方面，顽固疼痛、癌症初期、慢性疾病或疾病晚期、手术后期的病人多有健康丧失的体验，可有自杀意念与行动，最近做过手术者尤为危险。

（三）自杀的原因

自杀的原因应从多方面去理解。1897年，Durkheim在其一本重要著作中指出了自杀和社会因素的关系。他将自杀分为3类：①利己型自杀（egotistic suicide），发生于失去与社会群体融合为一体的个体，包括与社会隔离、与家庭生活缺乏联系的人；②动乱型自杀（anomic suicide），发生于重大社会变化或有政治危机的社会中的个体，包括个人重大的生活变动，如离婚；③利他型自杀（altruistic suicide），为了社会群体的利益、高尚的信念而自杀的行为，如为了宗教信仰而献身者。

关于自杀的心理学的研究，首先要提及S.Freud的精神分析。他认为自杀的人早年就形成了特殊的行为模式，导致了潜在的自杀倾向，其超我（superego）具有很强的敌意和攻击性。如果日后生活发生重大挫折，引起强烈的抑郁、绝望，这种潜在的倾向就会表现出来，这种有敌意的超我就向自我攻击，毁灭自我，产生自杀行为。因此，自杀的人不但对自我有强烈的愤恨和自责，也有潜在的对别人的愤恨和杀人的意念。自杀不过是杀人的一种变形，两者表面对立，内在的心理活动却有相通之处。许多心理学者指出了自杀与绝望的关系，如A.T.Beck认为自杀个体有两大心理特征：其一为绝望（hopelessness）；其二为觉得无法解决生活境遇的问题。采用Beck绝望量表、Beck抑郁量表和Hamilton抑郁量表对抑郁病人的抑郁、绝望和自杀的关系进行研究后发现，自杀与绝望的相关性超过了自杀和抑郁的相关性，显示绝望对自杀有更强烈的预测意义。

关于自杀的生物学的研究主要是脑脊液的生化检查有一些重要发现。自杀者脑脊液内5-羟吲哚乙酸（5-HIAA）含量非常低，而无自杀的其他病人却并不如此。这种研究为鉴别自杀病人开辟了一个途径。

（四）自杀危险的评估

对自杀危险的认识，取决于医生敏锐的洞察力和良好的会谈技能。医生对有自杀危险的病人要作全面的精神检查，不要为表面的掩饰所迷惑，要经常会见病人亲属或其他重要人物，以掌握各种自杀危险的信息，要识别各种自杀的线索、直接或间接的自杀信号（遗书、自杀计划的提出等）。由于半数以上的自杀者事先流露过自杀意念，要认真看待他们的自杀威胁，检查时要善于询问其自杀意念。有一种误解以为，向病人询问自杀意念会引起病人自杀的危险。实际上恰恰相反，由于病人讲出了自杀意念，危险反而降低了。前已说明，自杀病人有潜在的杀人危险，故医生在检查时也要对其攻击的危险保持警惕。对有抑郁情绪的病人都要细心地评估其抑郁程度、绝望程度，对以往有过自杀未遂、家族中有自杀史者尤应加以注意。一旦病人流露自杀意念，则应探索其采取行动的可能性，包括有无自杀计划、采取何种方式（如上吊、服毒、跳江、跳楼、触电、打开煤气等）等。

Tuckman和Youngman（1968）研究3800名自杀未遂者，提出了11项预测因素：①年龄，45岁以上；②男性；③无业或退休；④分居、离婚或丧偶；⑤独自生活；⑥身体状况不佳；⑦过去6个月内曾接受医药治疗；⑧精神疾病，包括酒精中毒；⑨曾用过狂暴的自杀方式，如上吊、枪击、跳楼或投水；⑩有自杀的留条；以往自杀未遂病史。这11项预测因素在被评估对象中的数量和自杀危险增加成正比。有2～5项者，自杀率为6.98/1000；如达10项以上，自杀率增至60/1000。因此，这一量表在预测自杀危险性方面是很有帮助的。

由于绝望与自杀高度相关，评估绝望的量表，如Beck绝望量表（Beck hopelessness scale，BHS）在自杀危险的预测方面也有重要的价值。

（五）自杀行为的干预

由于抑郁症是最常见的导致自杀的心理障碍，故应权衡病人的具体情况，及时实施有效、充分的治疗：选用选择性5-羟色胺再摄取抑制剂（SSRIs），如艾司西酞普兰、西酞普兰、氟伏沙明、舍曲林、氟西汀、帕罗西汀；对伴有失眠者可加用适量曲唑酮或米氮平；或选用5-羟色胺和去甲肾上腺素双重再摄取抑制剂（SNRIs），如文拉法辛（包括缓释剂）、度洛西汀等；或选用三环或四环类抗抑郁药，如丙米嗪、阿米替林或马普替林。应权衡每个患者的具体情况给予充分、有效的治疗。如果自杀危机严重，应不失时机地采用电休克治疗（ECT）。若自杀行为继发于精神病性症状，如幻觉或妄想者，应选用有效、适宜的抗精神病药物，结合ECT。如果由于新近丧偶等引起的自杀危机，应作危机干预，疏泄不良情绪，给予支持，找到陪伴，帮助度过危机。

对每个病人，都应努力理解其想死的原因，并帮助病人理解自己的心理问题，仔细考虑用什么能帮助他并使他的生命更有价值。对有自杀想法的病人，要耐心倾听，力求理解其绝望、孤独、无助、愤怒的情感，提供一个安全、接纳他的环境，采取有效的监护措施。

Beck认知治疗的技术似乎对有自杀意念的病人特别有用，其要点在于盘诘病人绝望的看法，促进病人用比较灵活的方式看待整个生活情境，矫正病人的认知曲解，提高病人解决问题的能力，从而帮助病人度过自杀危机。

（徐俊冕）