酸碱失衡的调节

1．代谢性酸中毒　子痫前期代谢性酸中毒常并发于子痫患者，原因呼吸深而快，导致呼吸性碱中毒，二氧化碳结合力低，或伴发重度腹泻或肾衰竭，多种代谢产物不能排出。

在排除呼吸性碱中毒的情况下，二氧化碳结合力仍不失为一个可靠的指标，低于50vol%可考虑有代谢性酸中毒。血气分析显示pH＜7．35，BE为负值，BB降低，AB与SB均减少。

治疗方法：一般如二氧化碳结合力在30vol%以上，呼吸无明显变化，可积极治疗原发病，并补以适当液体，不一定补碱性液，就可纠正。较严重的病例如子痫反复抽搐时，除控制抽搐还需补充碱性液。目前常用的碱性液有：碳酸氢钠、乳酸钠、三羟甲基氨甲烷（THAM）。其中以碳酸氢钠液作用迅速、疗效可靠而最为常用。常用4%或5%的溶液，检验出二氧化碳结合力可按公式计算：所需碱性缓冲液mmol／L＝（正常二氧化碳结合力－患者二氧化碳结合力）vol%÷2．24L× 0．3×体重（kg）。如病情严重，可不等待化验结果，按体重给药2～4ml／kg体重。乳酸钠，临床上用其当量液（11．2%溶液），以5倍的葡萄糖液稀释成1／6M的等渗液静脉滴注。三羟甲基氨甲烷是不含钠的缓冲液，作用强于碳酸氢钠2～3倍。

2．代谢性碱中毒　主要依据二氧化碳结合力＞65vol%（29mmol／L）和pH升高，BE为负值，BB增加，AB与SB均增加。

治疗方法有：①有细胞外液量不足者，常缺氯以补充氯化钠扩容可纠正碱中毒。生理盐水所含氯较血液多1／3，其pH为7，较血相对为酸性，有利于纠正碱中毒；②严重病例需用氯化铵稀释后，审慎静脉点滴；③有缺钾者，可补充氯化钾。

3．呼吸性酸中毒　见于肺功能障碍、呼吸困难、肺部病变气管阻塞通气障碍者。

PCO2升高，二氧化碳结合力也增高，BE为正值，BB不变或升高，AB与SB均增加，pH在代偿阶段基本正常，失代偿时降低。

慢性呼吸性酸中毒，首先治疗原发病。纠正呼吸性酸中毒的关键在于改善通气功能、清除二氧化碳蓄积，不宜应用碳酸氢钠，因它在体内可产生二氧化碳。高碳酸血症是缺氧时唯一仅存的呼吸中枢刺激因素，故给氧浓度不宜过高，以免抑制呼吸中枢，导致二氧化碳麻醉而死亡。初期可使用呼吸兴奋药如尼可刹米（可拉明）、洛贝林（山梗菜碱）。使用呼吸器辅助呼吸常常是必要的。由于呼吸性酸中毒时，碳酸氢钠代偿性的增多，如呼吸性酸中毒纠正得过于迅速，过多的HCO－3将由肾脏排泄，但肾脏排泄较缓慢，故在此期间，可以发生代谢性碱中毒，应予以注意。

4．呼吸性碱中毒　发生于过度换气，呼出CO2过多，呼出的CO2多于体内生成的CO2，PCO2下降，H2CO3减少。如抽搐、高热以及使用人工呼吸不恰当均可引发。

治疗上除病因治疗外，可增加CO2吸入，可用纸袋罩于患者口鼻，使其回吸所呼出的CO2。碱中毒时血游离钙降低，可静脉注射葡萄糖酸钙减少震颤和抽搐。

5．混合性酸碱平衡失调　临床有时会同时发生两种以上原发性酸碱平衡失调，称为混合性酸碱平衡失调。若两种失调使pH向同一方向转变，则可使pH显著增高或降低。需详细分析病情，结合血气分析，方可作出判断。

混合性酸碱失衡的治疗，必须抓住主要矛盾，先行处理其中一种较严重的主要酸碱平衡失调，同时还要积极处理子痫前期和同时伴发的水、电解质失调。一般对酸碱失衡的检测主要根据血气分析结果。代谢性酸中毒为子痫前期最常见的酸碱失衡。根据血气分析补充5%碳酸氢钠的公式为：碱丢失（BD）×体重（kg）×0．3× 1．66＝所补充的碳酸氢钠（ml）。实际应用时，按所计算的半量输注。

纠正1mmol／L的碱缺失（BD）需要1．66ml的5%碳酸氢钠。0．3表示细胞外液占体重的20%，部分细胞内液只占体重的10%，故10%＋20%＝0．3。

（阮　焱）

参考文献

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