急性呼吸窘迫综合征的营养支持

一、概 述

本节将着重讨论急性呼吸窘迫综合征（acute respiratory distress syndrome，ARDS）的营养病理生理学、处理目的和营养支持。同时还要讨论ARDS病人的营养评价和营养支持的监测。

成人呼吸窘迫综合征系多种原发病（如休克、创伤、重度感染等）导致的急性进行性缺氧性呼吸衰竭。其病理生理的主要改变包括：弥漫性肺损伤、微血管壁通透性增加和肺泡群微缩，导致肺内血液分流增加和通气与血流比率失衡。其主要临床表现：严重的不易缓解的低氧血症和呼吸窘迫。

二、ARDS时的营养不良

ARDS病人在疾病的各个时期均可有高代谢状态。但是，ARDS时的高代谢状态最多见于感染、特别是脓毒血症的病人。当ARDS是多器官功能障碍综合征（MODS）的一部分时，高代谢的临床症状和体征常见。ARDS发病之后，病人的病情进展可有以下几种预后。

ARDS病人如临床过程良好，其特出表现为高代谢状态的消失和呼吸衰竭的好转，通常在起病后7～10天，病人也不再有发生进一步损伤的先兆因素。几周后ARDS的临床表现可消失，病人存活、肺功能异常得到减轻。

ARDS病人如临床过程恶化，则可在长期呼吸功能不全之后出现进一步衰竭、直至死亡。死亡的常见原因为MODS，其中高代谢状态和感染常见。某些少见病例则在肺功能衰竭之后，出现肺顺应性的明显下降和低氧血症的迅速恶化，病人病情急转直下，很快发生死亡。当然此类病人通常不会出现高代谢状态。

一般而言，高代谢状态发生在ARDS发病之初或疾病进展过程中。高代谢的时期通常与其病因和治疗的效果相关。近来有人发现，ARDS晚期出现的纤维浸润期常伴随有高代谢状态，与感染相似，但是并不能发现感染的原因。

三、ARDS病人营养支持的监测

对ARDS病人进行营养支持治疗时，需根据其治疗的目标：即能量正平衡和氮平衡，来进行密切监测。评价能量正平衡的方法有数种。连续监测体重是一种重要的方法，可用以评价热量支持是否适当。然而，危重症病人的体液变化，使评估组织增长或消耗变得困难。但是，在危重症病人中，如果没有使用利尿药，体重下降仍提示热能支持不够。

对接受营养支持疗法的病人，均有评估其氮平衡。尿氮的测定以24h尿液尿素氮排出（UUN）为标准。因为尿液尿素氮通常占总的尿氮的80%。故测定所得到的UUN乘以1．25约等于总的尿液中氮的排泄。然而，如果合并肾衰竭，在肌酐清除率小于20ml／min的情况下，UUN则不够正确。通常应在营养支持稳定后，立即测定氮平衡，此后如果病人没有合并肾衰竭，则应每周评估一次。

四、ARDS病人的营养支持

ARDS病人营养支持时，需注意能量需要与氮平衡（表11－1）。

1．能量需要 ARDS病人的总能量消耗等于基础能量消耗（basic energy expenditure，BEE）加上进食、寒战所致的产热作用、活动和应激反应等情况下的能量消耗之总和。危重症患者中因进食和寒战所致的产热作用而引起的能量消耗较少，可忽略。

一种“应激因素”或者根据ARDS病人病情严重程度来计算能量消耗增加的百分比，可用下列公式作计算：

TEE＝BEE＋应激因素

应激因素根据病人的代谢需要和超过静息状态的代谢需要，以及与体温、身体活动和损伤程度相关的改变来进行计算。大部分ARDS病人平均应激因素为1．2。但是严重的高代谢病人，其应激因素可增加到1．2～1．4。

2．营养成分的组成 目前对ARDS病人营养支持时的营养成分组成，尚未取得一致意见，尤其是糖类和脂肪的比例，变化较大。但是一般推荐，糖类占能量的比例为55%～60%，脂肪的比例为20%～30%。蛋白质比例为10%～15%（表11－2）。因为ARDS病人，摄入过多的蛋白质可增加呼吸功，导致呼吸肌群进一步衰竭；并且增加每分通气量，氧消耗和通气对低氧血症、高碳酸血症的反应。故蛋白质的摄入应该暂时减少。但是长期的蛋白质缺乏可加强营养不良。

表11－1　ARDS病人营养支持的基本目标

表11－2　ARDS病人的营养组成推荐