诈盲的检查

一、诈盲的表现形式

诈盲（ocular malingering）又称伪盲，是诈病（伤）在视功能方面的具体表现形式，是指为达到某种目的，而故意地、蓄谋地、欺诈性地假装单眼或双眼视力减退或失明，受检者除视功能异常外，整个视觉系统查不到相应的器质性病变，或发现病变不能解释视力严重减退、复视或视野缺损。

依据诈盲的眼数与程度分为：①诈单眼全盲；②诈单眼视力减退；③诈双眼全盲；④诈双眼视力减退。

依据诈盲内容分为：①诈中心视力减退；②诈视野缺损；③诈复视。

二、诈盲的检查原则

应以公正、客观、科学、严谨的态度，对受检者从一出现就仔细观察，注意其行为、动作，切忌先入为主，主观臆断。

1．诊断前需收集病史，包括遗传、疾病、损伤及既往眼科检查和手术等方面的资料，以此评估既往的疾病、损伤与目前视力障碍的关联。

2．诊断诈盲必须排除器质性眼科疾病，给予眼球充分休息消除视疲劳后，对眼球结构、眼底、屈光介质、眼传导通路及视中枢等整个视觉系统进行详细检查，包括OCT、眼底荧光造影、眼电生理检查等。

诈眼科疾病比较容易通过常规和特殊眼科检查鉴别诊断而得出结论，但诈视力减退特别是夸大视力障碍的程度的鉴别则相对困难。在未发现器质性病变或相应病变不能解释其视力障碍时，如中心视力严重减退、视野缺损、复视等，才考虑诈盲或功能性视力障碍。

3．在法医临床鉴定实践中，特别是对外伤史不详，缺乏既往和早期详细诊疗病史记录，仅由受检者自述单纯视力障碍时，更应排除诈盲的可能。在全面系统的眼科学检查后，若未发现器质性病变或病变轻微，或所发现的器质性病变不足以解释视力障碍程度，或病史、案情提示眼部疾病残疾诊断，涉及工种更换、残疾评定、伤害赔偿等，或诈盲试验（malingering test）检查证实其视力正常范围者，均应考虑有无诈盲或夸大的可能，并注意鉴别弱视、癔症性视功能障碍、皮质盲、球后视神经炎等。

4．诈盲试验是通过使用一些简单的检查设备和策略识破眼盲的。需要强调的是，任何诈盲试验都必须在系统、全面的眼科检查结束后，且检查结果与病人表现的视觉障碍不符合时进行，以进一步证实病人的视觉障碍是否为器质性的。

三、诈盲检查方法

1．诈单眼全盲

（1）行走试验：注意观察受检者进门、入座等动作、神色和步态，可人为地将门半开、凳子放偏，或在办公室内设置障碍物等。检查时注意受检者面部表情、步态及避让障碍物的动作的变化。

（2）本体感觉试验：让受检者将示指尖对碰。如果受检者诉单眼看不见，则先遮盖健眼。如果受检者是真正的器质性盲，就能很容易地将指头放在一起，因为这是本体感受试验；如果受检者不是器质性盲，特别是装病者，就做不到。令受检者将双手向正前方平伸，并注视其双手，典型的诈盲者眼向各方转动，就是不看手。然后令其将两臂向两侧展开，用两示指尖在正前方互相接触，诈盲者不能判断手指的并列部位，而真盲者却无此困难。最后令患者双臂向两侧伸展，交替地用示指触鼻，诈盲者故意触向口、下颌或脸部等其他部位，却不能触鼻，真盲者无此现象。

（3）瞳孔对光反应：检查瞳孔的直接、间接对光反射的灵敏度来判断视力是否完全丧失。一个真正器质性单眼盲的受检者，会有相对性传入性瞳孔阻滞。双眼盲的受检者将无瞳孔对光反应，除非病变在膝状体后（皮质盲）。诈盲者双眼瞳孔大小正常，直接、间接光反射存在，但皮质盲者光反射亦正常。诈盲者双瞳孔等大，但要注意诈盲者是否用过散瞳剂使瞳孔散大。诈盲眼直接对光反射存在，健眼间接对光反射存在。但外侧膝状体以上的损害，可不发生瞳孔大小、形状及对光反射的障碍，如怀疑可进一步行CT或MRI检查和相应专科会诊。

（4）保护性瞬目试验：遮盖健眼，趁其不备，做用手指或棉棒等其他物体突然刺向盲眼的动作，并在眼前停下，注意不要触及睫毛或眼睑。观察其有无反射性眨眼动作，如真盲者则无反应，诈盲者立即出现保护性瞬目反应。使用强光也有同样的效果。诈盲者出现闭眼动作和恐惧表情或躲避现象，癔症性盲和中枢性皮质盲者多无瞬目反射，此项检查适用于双眼诈盲眼前手动至黑矇。

（5）同视机检查：将同视机的知觉图片（如一图像为笼子，另一图像为狮子）分别放入画片筒中，将眼镜筒置于“0”位置，然后转动斜视眼镜筒，使两画片重合。在正常眼位，如能同时见小鸡或狮子出笼，则示双眼有同时视功能。

（6）三棱镜试验：将三棱镜放于受检者眼前，不论底向外或向内，观察眼球是否转动，该眼若有视力，为避免发生复视，会向外（底朝内）或向内（底朝外）转动。此试验适用于单眼伪盲者。或嘱受检者戴一空镜架阅读书稿，然后在“盲眼”前置一底向上或向下的4△三棱镜片，如此时受检者无法阅读，（因双眼阅读则会呈现字一上一下），证明双眼有双眼单视功能，示诈盲。

（7）视野检查：最常见的诈病性视野“缺损”为视野向心性缩小，或边界陡峭的管状视野。双眼同时视野检测时，视野明显大于单眼视野，且一般没有明显的生理盲点。常规检查双眼视野，然后在不遮挡盲眼的情况下检查健眼视野，如健眼鼻侧视野超过60°则为伪盲，再检查周边视野，进一步明确超过健眼鼻侧视野的度数。

2．诈单眼视力减退 为避免自身行动困难以及伪装更逼真，伪盲者常伪装单眼视力减退。

查阅详细的诊疗记录，可以了解被鉴定人眼部伤情的演变情况，对眼部伤情稳定，数次临床检查视功能稳定，在鉴定前期以及鉴定中出现视力障碍的加重，缺乏眼部新鲜病变的情况，应该考虑有夸大视力障碍的情况。此时可以按照眼部伤情稳定后的临床视力检查结果进行鉴定。但需要注意部分受检者视力改变可能为眼部伤情正常演变所致，故对夸大视力障碍的情况进行诊断需要谨慎和慎重。

（1）变换测试距离法：按常规在距离5m处分别测定左、右眼视力，后变换距离测量视力，结果会有相应变化；而诈盲者可能在5m处看到第2行，在2．5m处看到第2行，甚至再走近至1m处，仍看见第2行。该方法设备简单，易操作。在检查室内事先做好各种距离的标记，用普通检查表在不同距离检查，并且反复多次不同距离检查，最后通过表11-12判断结果是否一致，若不一致，找出最可能的视力。

表11-12　视力检查换算表

（2）单视标视力表检查法：用单视标测试仪或分别视标，将其顺序打乱，再进行单一的单个视标视力检测，反复多次检查，如测得视力与原检查视力不同，或分散的视标多次检查结果不一致则为诈盲，诈盲者一般不会估计视标大小，会出现看见0．4的视标而看不见0．2的视标。

（3）视野检查：在不同距离、用不同光标检查的视野，若结果显示范围无变化，则可能为伪弱视眼。

计算机电视野结果的可信性分析与评估是法医临床学视野检测结果、评估与采信的重要依据。可信性分析是检查者通过分析观察提问次数、重复次数、固视丢失、假阳性应答、假阴性应答、波动等来完成。①假阳性应答：假阳性应答率可用以估计整个视野检查中假阳性应答发生的可能性。通常假阳性应答率大于20%则提示结果不可靠。②假阴性应答：假阴性应答率可用以估计整个视野检查中假阴性应答发生的可能性。一般情况下假阴性应答率大于20%则提示结果不可靠。③可靠性综合指标：Octopus的视野结果提供的可信度因子（reliability factor，RF）是由假阴性应答率和假阳性应答率计算而来的，它反映受检者的合作程度及结果的可靠性。RF的正常范围为0到15%～20%；RF为0代表受检者完全配合；RF越高结果越不可靠。

（4）人工近视法：①远视力检查。先分别测受检者左右眼视力，在眼镜架的健眼侧框架上插入＋6．0D的球镜片，诈盲眼侧插平光或0．25D以下的“＋”或“-”球镜片，然后将眼镜给受检者戴上，立即检查双眼视力，此时健眼已成-6．0D近视，如仍有正常或较好视力者为诈盲。②近视力检查。同上法在健眼侧插上＋6．0D球镜片，诈盲眼侧插上平光镜片，给患者戴上眼镜后，令其阅读眼前16cm距离内的书刊，然后在不知不觉中将读物移远，如在20cm以外仍能阅读者为诈盲（因＋6．0D的焦距为17cm左右）。

（5）配对圆柱镜法：在镜架的健眼侧插入＋5．0D和-5．0D的圆柱镜，两镜片的轴互相平行，使屈光度相互抵消，盲眼侧置平光镜片。然后将此眼镜给被检者戴上，在视力检查过程中，不知不觉地转动任一镜片10°～15°，如再查仍有视力为诈盲。因健眼前已由平光变成混合散光，视力变得模糊。

（6）人工复视法：①复像检查法。遮盖诈盲眼用10△三棱镜基底朝下，将棱镜尖部的边缘横在健眼瞳孔的中央，注视1m外的目标，此时产生单眼复视，以迷惑受检者。当三棱镜向上移动遮盖整个瞳孔时，单眼复像已消失，在移动三棱镜的同时将诈盲眼的遮盖物迅速移开，如回答仍有复视，即为诈盲。②阅读法。三棱镜的像向尖端移位，两眼不能融合产生复视。在被检查者阅读过程中，在诈盲前放一个4△三棱镜，尖端向上或向下，如诈盲眼有视力即出现复像，不能阅读。③行走法。在盲眼前戴一个10△三棱镜，尖端朝上或朝下，令被检者上下楼梯，观察其行走表现，诈盲者因出现复视而行走困难。

（7）视觉电生理法：该组方法客观，不受受检者合作状态、异常眼运动、缺乏或无语言能力及知识的限制，具有较好的可靠性。视觉诱发电位等的检查可作为临床鉴定伪盲的主要手段。如一眼有或无光感，另一眼眼组织无器质性病变，并经视觉诱发电位及多焦视网膜电流图检查结果正常者，应考虑另一眼为伪盲眼。也可采用其他方法，包括社会调查、家庭采访等（根据《标准》附录C的C．4．9条规定）。

视网膜电流图（ERG）法和多焦视网膜电流图（m-ERG）：闪光ERG反映神经节细胞以前整个视网膜的功能状态。图形ERG主要反映神经节细胞的功能状态。使用ERG可区别视神经与视网膜的病变。

视觉诱发电位（VEP）法：VEP是一种客观判断视通路功能的电生理检查方法，对诈盲和夸大视功能障碍的识别有重要意义。可分别做健眼和“盲眼”的结果对比。对单眼视力减退，可分测双眼VEP进行对比，得出结论。FVEP和PVEP完全正常，且左右双眼波幅与潜伏时对称的，提示受检眼视功能基本正常。

VEP是一种客观评定视功能的方法，但在法医学鉴定中应注意：①VEP属于皮质电位，精神状态对VEP的结果有一定的影响，因此测试中应保持被试者处于清醒、安静的状态。②P-VEP的测试结果判定，要特别注意被试者的注视程度，注视不良可以造成P-VEP的潜伏时延长，波幅降低，对此不要误认为是视功能障碍。③个别视野严重损伤的患者，虽然有时视力较好（0．1～0．3），但也可以造成VEP无波形，因此在分析VEP结果的同时要注意中心视功能和周边视功能情况。

3．诈双眼全盲 伪装双眼全盲者表现有时比瞎子还瞎，并且难以持久，易露出破绽。

（1）行走试验：双眼伪盲者通过障碍物可躲开，遇到眼前危险物时会躲开，在碰到障碍物或危险物时显得很不自然。而真盲者往往易为障碍物绊倒。

（2）瞳孔对光反应：此法在诊断双眼全盲时简单方便，因此最常用。双眼真盲者（除中枢皮质盲外），双眼的直接、间接对光反射均消失。伪盲者则可查到瞳孔反射。

（3）诈双眼视力减退：许多适用于诈单眼视觉丧失的检查也适用于双眼，主要的不同点为这些检查依靠双眼视觉功能，如雾视法、偏振镜和立体视觉。注意其行为表现与视力状况不相符的情况。

（陈晓刚　王　旭　邓振华）